摘要：本文旨在探討高血壓患者社區(qū)隨訪制度建立的目的、意義等，剖析了高血壓患者社區(qū)隨訪制度的目的，高血壓患者對(duì)社區(qū)隨訪制度的需求、高血壓患者社區(qū)隨訪的形式、步驟以及臨床效果，結(jié)果顯示實(shí)施并堅(jiān)持高血壓隨訪制度能夠提升患者的高血壓相關(guān)知識(shí)治療率，提升患者的醫(yī)囑遵從性，改善患者的生活習(xí)性以及生活質(zhì)量，對(duì)高血壓患者具有重要的臨床意義。

關(guān)鍵詞：高血壓患者；社區(qū)隨訪制度；作用；探究

隨著社會(huì)發(fā)展和經(jīng)濟(jì)水平的提高，我國(guó)居民的飲食結(jié)構(gòu)在近幾年發(fā)生了巨大變化，高鹽、高膽固醇類食物所占比重逐年上升，加之人們生活壓力增加，生活節(jié)奏加快，各種不良生活習(xí)慣都導(dǎo)致患者高血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。2002年全國(guó)營(yíng)養(yǎng)與健康調(diào)查顯示，我國(guó) 18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計(jì)全國(guó)患病人數(shù)多于1.16 億，并有繼續(xù)增加的趨勢(shì)[1]。高血壓作為一種在我國(guó)人群中高發(fā)病率的慢性病，會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成極大的危害，如造成患者腦動(dòng)脈硬化、心血管狹窄、腎小球動(dòng)脈硬化等，都會(huì)造成腦梗、心梗及腎衰竭的并發(fā)癥，危及患者生命。隨著我國(guó)基層衛(wèi)生系統(tǒng)的發(fā)展和建設(shè)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)也在不斷完善，經(jīng)驗(yàn)證明，個(gè)體化的衛(wèi)生服務(wù)更有利于患者的健康。

1實(shí)施高血壓患者社區(qū)隨訪制度的目的

通過健康教育為主要手段，在改變患者不良生活習(xí)慣的基礎(chǔ)上，及時(shí)調(diào)整用藥方案，從而提高高血壓患者的有效控制率，減少并發(fā)癥和心腦血管終點(diǎn)事件的發(fā)生[3-4]。同時(shí)減少其他并發(fā)癥的發(fā)生，提高高血壓患者的生存質(zhì)量，提高患者的滿意度。

2高血壓患者對(duì)社區(qū)隨訪制度的需求分析

高血壓是一種慢性心血管疾病，該病發(fā)展周期長(zhǎng)，對(duì)患者日常生活工作等影響較小，不能引起患者的重視。一項(xiàng)研究顯示，在伴隨有吸煙史的高血壓患者中，僅有不到30%的患者戒煙，此外，該研究還顯示，約有9.1%高血壓患者經(jīng)常飲酒，1.7%的高血壓患者有時(shí)飲酒（經(jīng)常飲酒指患者至少飲酒4次/w，且每次白酒量≥80ml或者葡萄酒≥120ml，或者啤酒≥330ml；有時(shí)飲酒指患者每周飲酒不超過4次，不少于1次。），僅22.5%的高血壓患者可堅(jiān)持經(jīng)常鍛煉，48.9%的患者偶爾堅(jiān)持鍛煉[6]。同時(shí)該研究同時(shí)指出，在社區(qū)中高血壓患者高血壓相關(guān)知識(shí)知曉率僅為47.7%，治療率也僅為88.9%，此外僅有41.5%的患者能夠規(guī)律服藥（規(guī)律服藥指患者雖偶有漏服即一種少于3次，但基本能夠按時(shí)服藥） [6]。上述研究表明：①患者對(duì)于高血壓的認(rèn)識(shí)不足，對(duì)高血壓的遠(yuǎn)期危害沒有充分的認(rèn)識(shí)，這對(duì)于患者的治療以及預(yù)后都會(huì)產(chǎn)生負(fù)性影響；②患者并沒有意識(shí)到接受治療以及按醫(yī)囑服藥的重要性，上述做法一方面不利于患者的恢復(fù)，另一方面可能導(dǎo)致抗高血壓藥物臨床效果降低；③患者沒有認(rèn)識(shí)到飲食、運(yùn)動(dòng)對(duì)高血壓的治療效果，低鹽、少脂飲食，戒煙戒酒，堅(jiān)持鍛煉等良好的生活方式可以作為非藥物治療方式的一部分幫助患者控制血壓水平。高血壓患者上述幾個(gè)方面的不足急需專業(yè)醫(yī)務(wù)工作者給予專業(yè)的指導(dǎo)，幫助患者充分了解高血壓疾病的相關(guān)知識(shí)，了解高血壓治療的藥物治療以及非藥物治療措施，提升患者醫(yī)囑遵從性，改變不良生活作息習(xí)慣，幫助患者控制血壓水平，延后乃至避免腦卒中等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者生存質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生存時(shí)間。

3高血壓患者社區(qū)隨訪制度的具體形式

具體形式分為三種，其中包括：①每季度一次的來院查體，要求患者每間隔2個(gè)月來院查體一次，為患者建立電子檔案，定期更新患者的查體數(shù)據(jù)，了解患者血壓控制情況，根據(jù)每位患者的不同情況，制定不同的合理飲食方案和運(yùn)動(dòng)方案，并及時(shí)調(diào)整患者的服藥方案；②電話隨訪，每月一次進(jìn)行電話隨訪，了解患者的血壓情況和服藥情況；③上門隨訪，由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師定期上門為患者查體，主要為測(cè)量血壓并記錄數(shù)值，每月一次。

4高血壓患者社區(qū)隨訪制度的具體步驟

4.1為轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者建立健康檔案，通過查體的形式，結(jié)合居民自述既往史，篩查出轄區(qū)內(nèi)的高血壓患者，并為其建立專門的慢性病患者管理檔案。

4.2健康教育、首先了解患者的飲食習(xí)慣，教育患者控制鈉鹽的攝入量，其次為患者制定較為合理的運(yùn)動(dòng)方案，鼓勵(lì)患者進(jìn)行適量運(yùn)動(dòng)。

4.3及時(shí)調(diào)整用藥方案，長(zhǎng)期服用一類抗高血壓藥物，患者容易產(chǎn)生藥物抵抗性，或者患者在原有要亮的技術(shù)上，血壓水平得不到有效控制，這時(shí)候就需要社區(qū)醫(yī)生根據(jù)每位患者的不同情況為其調(diào)整用藥方案。

5實(shí)施高血壓患者社區(qū)隨訪的效果

根據(jù)每次隨訪情況，我們對(duì)患者的血壓控制水平有了一個(gè)動(dòng)態(tài)的認(rèn)識(shí)，同時(shí)根據(jù)患者的慢病管理檔案，又可以得出縱向比較的結(jié)果，這就能使我們的社區(qū)醫(yī)師根據(jù)這些結(jié)果為患者做出合理有效的健康教育及用藥方案方面的調(diào)整。近年來，對(duì)高血壓患者社區(qū)隨訪管理研究的不斷深入，其管理效果得到一定的肯定。湯軍等通過對(duì)上海市桃浦地區(qū)290例高血壓患者進(jìn)行社區(qū)隨訪干預(yù)后，該區(qū)患者該血壓癥狀得到明顯控制，血壓水平趨于平穩(wěn)，患者生活習(xí)慣明顯改善，能夠切實(shí)做到戒煙戒酒、堅(jiān)持鍛煉、低鹽低脂飲食等，此外經(jīng)社區(qū)隨訪干預(yù)后，該區(qū)患者疾病相關(guān)知識(shí)知曉率、醫(yī)囑遵從性以及血壓控制率明顯上升，同時(shí)由于患者服藥不規(guī)律以及高血壓并發(fā)癥帶來的危害明顯下降[5]。孫高峰等對(duì)新疆烏魯木齊市卡子灣街道辦事處育林社區(qū)確診的219例高血壓患者的社區(qū)隨訪干預(yù)也證實(shí)上述結(jié)果，干預(yù)后高血壓患者治療率、顯效率、有效控制率均明顯提升；患者平均收縮壓、舒張壓均明顯下降；運(yùn)動(dòng)參與率、膳食清淡率則均明顯提升；吸煙、飲酒率明顯下降，各項(xiàng)與高血壓相關(guān)血液生化指標(biāo)均呈恢復(fù)正常水平趨勢(shì)[6]。

同時(shí)，社區(qū)醫(yī)生也能根據(jù)這些反饋，對(duì)患者的病情作出更為客觀的判斷，這就使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)真正實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化，更加有利于每一位居民的健康。

6結(jié)語

綜上所述，高血壓患者確實(shí)存在對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不足、醫(yī)囑遵從性較低、過度依賴藥物治療、忽視非藥物治療等問題，進(jìn)而導(dǎo)致患者血壓控制不佳、波動(dòng)較大、并發(fā)癥發(fā)生率較高等問題。社區(qū)隨訪制度的建立與實(shí)施能夠有效解決上述問題，幫助臨床醫(yī)師全面細(xì)致實(shí)時(shí)了解患者的近況，給予針對(duì)性治療和指導(dǎo)，改變患者的不良生活習(xí)慣，讓藥物治療和非藥物治療措施雙管齊下，穩(wěn)定患者血壓水平，提升血壓控制率，提升患者生活質(zhì)量以及生存時(shí)間。故建立和實(shí)施社區(qū)隨訪制度是十分重要和必要的。

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編輯/馮焱