摘要：目的 對子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血的患者進(jìn)行觀察，分析患者護(hù)理的感受和體會。方法 將我院2012～2014年2年間收治的30例產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血患者進(jìn)行臨床資料的回顧性分析，在做出及時診斷和準(zhǔn)確處理的同時，給予針對性護(hù)理。觀察患者出血量情況的改變以及患者臨床護(hù)理的滿意度。結(jié)果 有效的護(hù)理干預(yù)措施后，患者的出血量得以控制，患者臨床護(hù)理滿意度高。結(jié)論 針對子宮收縮乏力性出血的患者，迅速診斷，及時準(zhǔn)確處理后，行針對性護(hù)理，減少患者的出血量，降低了出血過多對孕婦生命構(gòu)成威脅的危險度，值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：產(chǎn)后出血；子宮收縮乏力；護(hù)理；感受體會

產(chǎn)后出血是產(chǎn)科常見的急癥之一，也是產(chǎn)婦產(chǎn)后常見的并發(fā)癥之一，居我國目前孕產(chǎn)婦死亡的首位。在產(chǎn)后出血的病例中，最常見的原因是子宮收縮乏力性出血，約占產(chǎn)后出血總數(shù)的70%～80%。也有報道高達(dá)90%[1]者，所以子宮收縮乏力性出血的治療和護(hù)理是非常重要的。本文只對產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的救治及護(hù)理做稱述。

1 產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血的原因

1.1全身因素 機體有慢性疾病，特別是肝病和血液系統(tǒng)疾?。划a(chǎn)程延長或難產(chǎn)，產(chǎn)婦體力衰竭沒有很好的休息和進(jìn)食；臨產(chǎn)后使用鎮(zhèn)靜劑過多、麻醉過深或產(chǎn)婦精神緊張等。

1.2局部因素 子宮過度膨脹；羊水過多、多胎妊娠、巨大兒；子宮肌璧水腫；嚴(yán)重的妊高癥，全身水腫者；嚴(yán)重貧血、腫瘤、畸形、發(fā)育異常者；產(chǎn)前出血；前置胎盤、胎盤早剝等，以上各因素均為子宮收縮乏力的高危因素，妊娠期應(yīng)以足夠的重視。

2 子宮收縮乏力的臨床觀察

護(hù)士在臨床護(hù)理工作中，觀察患者病情變化是最重要的工作之一。尤其在產(chǎn)科護(hù)理中，及時發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后大出血，可為盡快止血及減少產(chǎn)后并發(fā)癥提供有力支持。迅速大量失血可引起失血性休克，若得不到及時糾正可危機產(chǎn)婦生命。如出血過多、休克時間過長，即使獲救，仍有可能引起垂體缺血壞死，繼發(fā)垂體功能低下的嚴(yán)重后遺癥，給社會和家庭造成負(fù)擔(dān)。子宮收縮乏力患者常出現(xiàn)產(chǎn)程延長，胎盤娩出后陰道流血較多，多為間歇性出血，色暗紅有凝塊，按壓宮底有大量血液或血塊自陰道涌出。檢查腹部時往往感到子宮輪廓不清，柔軟如袋裝，摸不到宮底，按摩后子宮收縮變硬，停止按摩又變軟。按摩子宮時陰道有大量出血，如果血液積存或胎盤已剝離而滯留在子宮腔內(nèi)者，子宮底可升高。如果出血速度快，出血量大，產(chǎn)婦可出現(xiàn)面色蒼白、頭暈、心慌、冷汗、脈細(xì)弱血壓下降等休克表現(xiàn)，此期應(yīng)嚴(yán)密觀察，正確收集出血以便準(zhǔn)確測量出血量。

產(chǎn)后出血量的測量方法有稱重法、面積法、比色法、盆接法。本院采用腎形盤接血，再稱重法，其換算公式是[2]胎盤勉出前陰道流血的重量0.96 g=1 ml，胎盤勉出后陰道流血的重量是0.91 g=1 ml。注意接血時防止羊水流入。如果沒有接血，目測流在手紙及內(nèi)褲上的血，其估計量往往是實際出血量的50%。

3 子宮收縮乏力性出血的救治及護(hù)理

治療前一定要排除其他原因的產(chǎn)后出血。如產(chǎn)道損傷，胎盤胎膜部分殘留，凝血功能障礙等情況。明確診斷為子宮收縮乏力性出血，應(yīng)進(jìn)行下列治療和護(hù)理。

3.1止血治療

3.1.1促進(jìn)子宮收縮 按摩子宮使其收縮， 助產(chǎn)者用一手置于產(chǎn)婦腹部，觸摸子宮底部，拇指在前璧，其余四指在后壁，均勻有節(jié)律地按摩子宮；也可一手在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上緣按壓下腹中部，將子宮向上托起，另一手握住宮體，，使其高出盆腔，在子宮底部有節(jié)律地按摩子宮，同時間斷地用力擠壓子宮，使積存在子宮腔內(nèi)的血塊及時排出；還有一種方法是一手在子宮體部按摩子宮體后壁，另一手戴無菌手套握拳置于陰道前穹窿擠壓子宮前壁，兩手相對擠壓子宮并做按摩，這樣不僅可以刺激子宮收縮，還可以壓迫子宮內(nèi)血竇，減少出血。按壓時間以子宮恢復(fù)正常收縮并能保持收縮狀態(tài)為止。一般5～15 min可止血。按壓時嚴(yán)格無菌操作。另外還可選擇經(jīng)腹部壓迫腹主動脈，以減少子宮供血，從而減少出血。

3.1.2應(yīng)用縮宮劑 立即用25%葡萄糖20 ml內(nèi)加催產(chǎn)素20 u緩慢靜脈注射，同時再以10%葡萄糖500 ml內(nèi)加催產(chǎn)素30 u靜脈點滴?？墒棺訉m在短時間內(nèi)維持有效收縮?；虼弋a(chǎn)素10 u經(jīng)腹部直接子宮體注射。也可肌肉注射麥角新堿，首劑量0.4 mg，維持量0.2 mg，1次/4 h，約在7 min內(nèi)達(dá)最大效果，可維持3 h，是靜脈點滴催產(chǎn)素的良好協(xié)同劑。還可用前列腺素類藥物，如地諾前列酮0.5～1 mg經(jīng)腹直接注射入子宮肌層，使子宮強烈收縮而止血。

3.1.3填塞宮腔 用無菌紗條填塞宮腔，尤其注意子宮角的填塞，做到不留死腔。填塞后嚴(yán)密觀察生命體征，避免造成血液積存于宮腔不能流出而止血的假象。紗條24 h后取出。取出前先肌肉注射催產(chǎn)素、麥角新堿等縮宮劑。宮腔填塞適用于子宮全部松弛無力，雖經(jīng)按摩及應(yīng)用縮宮素等治療無效者。由于宮腔內(nèi)填塞紗布有增加感染的機會，因此只有在缺乏輸血條件，病情危機時考慮用。經(jīng)以上處理，出血仍不能停止，且患者有生命危險時，可考慮行雙側(cè)髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)和或雙側(cè)子宮動脈上行支結(jié)扎術(shù)。必要時也可行子宮次全切除手術(shù)。

3.2抗休克治療 輸血、補液：出血較多發(fā)生休克者，除用上述方法止血外，還應(yīng)積極抗休克治療。補液的原則是先晶體后膠體，先快后慢。在補液中糖多鈉少，否則可致腦細(xì)胞水腫，出現(xiàn)\"低滲綜合征\"，如頭疼、惡心、嘔吐、昏迷等。輸液速度和量取決于出血的量和速度，避免輸血輸液過快產(chǎn)生相關(guān)并發(fā)癥。必要時做靜脈切開或加壓輸液。

3.3護(hù)理措施

3.3.1心理護(hù)理 良好的心理狀態(tài)對子宮收縮可起到積極的作用。因此應(yīng)對產(chǎn)婦進(jìn)行心理護(hù)理，在產(chǎn)前使其認(rèn)識到分娩是正常的生理過程，解除不必要的顧慮和恐懼心理，增強對分娩的信心。另外，分娩前營養(yǎng)物質(zhì)和水分的充分?jǐn)z入，充分的休息，避免精神、體力上過度消耗均可預(yù)防產(chǎn)后宮縮乏力性出血。必要時允許家屬陪伴分娩，可消除產(chǎn)婦的緊張情緒，預(yù)防出血。在分娩過程中，面對大量的出血，患者容易產(chǎn)生恐懼不安的情緒，護(hù)理人員應(yīng)盡量安撫患者，使這種不安情緒降到最低，以便取得患者在治療上的支持。

3.3.2 休克的護(hù)理 發(fā)生產(chǎn)后大出血時，醫(yī)護(hù)人員一定要鎮(zhèn)定，絕不能緊張，慌亂，（以免影響患者情緒），需要冷靜、迅速、有條不紊地進(jìn)行及時有效的救治。首先保持呼吸道通暢，吸氧，氧流量為4～6 L/min，常采用雙側(cè)鼻導(dǎo)管吸氧法。建立兩條以上靜脈通路， 并保持持續(xù)通暢。對失血較多尚未有休克征象者，應(yīng)及早補充血容量；對失血過多，甚至有休克者應(yīng)輸血，以補充同等血量為原則；嚴(yán)密觀察并詳細(xì)記錄患者的意識狀態(tài)、皮膚顏色、血壓、脈搏、呼吸及尿量。休克糾正后，為患者提供安靜的環(huán)境，保持平臥、保暖；必要時取頭低腳高位，有利于下肢靜脈血回流經(jīng)以上及時正確的處理及針對性護(hù)理后，30例產(chǎn)后子宮收縮乏力性出血除一例無效行子宮次全切除術(shù)，其余29例均達(dá)到滿意療效。

4 體會

4.1產(chǎn)前除積極治療原發(fā)病外（如貧血、妊高癥等），還因正確處理三個產(chǎn)程，一定要保證子宮肌纖維有正常的收縮和縮復(fù)過程。胎兒娩出不宜過快，如是多胎妊娠，二胎娩出間隔15～20 min較合適。高危產(chǎn)婦臨產(chǎn)后要做好輸血準(zhǔn)備。胎兒前肩娩出后應(yīng)該給適當(dāng)?shù)目s宮劑。

4.2胎盤娩出2 h內(nèi)，產(chǎn)婦仍需留在產(chǎn)房接受監(jiān)護(hù)，密切觀察陰道流血情況，準(zhǔn)確測量產(chǎn)后出血量。定時按壓子宮，同時測量子宮底高度，掌握子宮收縮情況，發(fā)現(xiàn)異常時及時處理。

4.3產(chǎn)后產(chǎn)婦膀胱是否充盈是影響子宮收縮的關(guān)鍵之一，應(yīng)囑其盡早排尿。如果排尿困難，必要時在嚴(yán)格無菌操作下導(dǎo)尿。

4.4早吸允，可刺激子宮收縮。產(chǎn)后半小時行母嬰接觸，鼓勵母乳喂養(yǎng)，可促使惡露排除，促進(jìn)子宮收縮，從而減少出血。

參考文獻(xiàn)：

[1]上海第一醫(yī)學(xué)院，等.婦產(chǎn)科學(xué)[M].1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1982：247.

[2]王叔文.產(chǎn)后出血測量的初步總結(jié)[J].天津醫(yī)藥，1985，5：272.

編輯/羅茗柯