摘要：目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）與經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（MPUL）治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的可行性、與安全性。方法 隨機將79例，病史2個月～ 4年，結(jié)石直徑0.8cm～1.9cm，平均直徑1.2cm的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石分RLUL組43例和MPUL36例。結(jié)果 RLUL組43例均順利完成手術(shù)，成功率為100%，無明顯并發(fā)癥。MPUL組30例順利完成手術(shù)，成功率83%，并發(fā)癥發(fā)生率為8%。結(jié)論 RLUL在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石方面優(yōu)于MPUL，可以作嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法。

關(guān)鍵詞：輸尿管結(jié)石；腹腔鏡；輸尿管鏡

我們從2013年1月～2014年7月收治腎輸尿管結(jié)石621例，隨機將79例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石分腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（簡稱：后腹腔組）43例與經(jīng)皮腎輸尿管鏡氣壓彈道取石術(shù)（簡稱：經(jīng)皮腎輸尿管鏡組）36例，對兩種治療方式進行對比研究，現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 本組79例，男46例，女33例，年齡19～67歲，中位數(shù)42歲。病史2個月～4年，結(jié)石直徑0.8～1.9cm，平均直徑1.2cm。所有病例術(shù)前彩色B型超提示有中-重度腎積水，腹平片發(fā)現(xiàn)陽性結(jié)石60例，靜脈尿路造影示患腎均有功能及中重度積水，中腹部CT檢查提示單側(cè)輸尿管上段結(jié)石，左側(cè)48例，右側(cè)31例，腹平片及CT提結(jié)石形態(tài)不規(guī)則39例，25例逆行造影，5例5F輸尿管導(dǎo)管不達結(jié)石部位。隨機分后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（RLUL）治療組43例，經(jīng)皮腎輸尿管鏡碎石取石術(shù)（MPUL）治療組36例。

1.2 方法 RLUL組采用全麻或連續(xù)硬膜外阻滯麻醉。取健側(cè)臥位，常規(guī)消毒鋪手術(shù)單后，取腋后線與臍水線相交處縱向切開皮膚1.5cm，用大彎鉗分筋膜及肌層達腎周筋膜外，用手指分出部分潛在間隙后，用自制氣囊注氣體300ml左右并保持3.5min放氣取出，在食指引導(dǎo)下，于腋中線髂嵴上方1～2cm處做順皮紋切開1.0cm及腋前線肋緣切開皮膚0.5cm置入套管和器械。分離顯露并切開Gerota筋膜，解剖出腎下極后，順利找輸尿管結(jié)石部位，在結(jié)石處及其上方切開輸尿管并取出結(jié)石。常規(guī)放置7F雙\"J\"管，用0/4可吸收腸線間斷縫合輸尿管1～2針，腹膜后放置引流管，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。MPUL組采用全麻或硬膜外麻醉，先患側(cè)輸尿管逆行插管后改俯臥位逆行注入生理鹽水充盈腎盂集合系統(tǒng)，根據(jù)術(shù)前CT檢查及術(shù)中彩色B型超聲定位監(jiān)視下，18G腎穿刺針穿刺中后組腎盞，有尿液流出，斑馬導(dǎo)線經(jīng)針鞘置腎集合系統(tǒng)，以2F遞增，筋膜擴張器從8F擴張至14～16F，留置Peel-away鞘，建立經(jīng)皮腎通道。用德國產(chǎn)Wolf輸尿管硬鏡（8.0/9.8）進入腎盂找到腎盂出口進入輸尿管內(nèi)氣壓彈道碎石取石（采用EMS氣壓彈道碎系統(tǒng)）。術(shù)后順行置入5F雙\"J\"管，退鏡并置入14F橡膠導(dǎo)尿管行腎造瘺，常規(guī)留置導(dǎo)尿管。

2 結(jié)果

RLUL組43例均順利完成手術(shù)，同時行后腹腔鏡輸尿管息肉切除術(shù)12例，輸尿管狹窄段切除+端端吻合術(shù)2例。平均手術(shù)時間130（90～160）min，出血量15～45ml，術(shù)中無大出血，術(shù)后6～8d出院，復(fù)查KUB及B超，均未見結(jié)石殘留，雙\"J\"管位置良好，4～6w拔除雙\"J\"管。所有病例一次性治療成功率為100%。拔除雙\"J\"管3個月后，隨診31例（含狹窄段切除-端端吻2例）復(fù)查IVP未發(fā)現(xiàn)手術(shù)部位狹窄情況。

MPUL組36例順利完成碎石取石手術(shù)30例，手術(shù)時間平均93（64～152）min，術(shù)中出血量45～100ml；術(shù)后無出血病例，中轉(zhuǎn)開放手術(shù)3例，原因是輸尿管穿通結(jié)石外移。其并發(fā)癥發(fā)生率為8%；3例術(shù)中因逆行患側(cè)輸尿管逆行插管時導(dǎo)管不能通過結(jié)石部而放棄MPUL，而改行RLUL均一次取石成功，MPUL一次完碎石取石成功率83%。

3 討論

關(guān)于輸尿管嵌頓性結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們是以結(jié)石在輸尿管某部位停留時間大于2個月病程并引起輸尿管梗阻，出現(xiàn)腎輸尿管中重度積水。Roberts等認(rèn)為結(jié)石在同一部位停留時間多于2個月的考慮結(jié)石嵌頓。目前在較大的醫(yī)學(xué)中心，PCNL已成為治療腎結(jié)石（包括巨大結(jié)石、鹿角形結(jié)石、孤立腎腎結(jié)石及多發(fā)性腎結(jié)石）和輸尿管上段結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)[1]，有學(xué)者報道腎造瘺通道>24F時出血風(fēng)險高于<20F者[2]，因此，建議應(yīng)用微通道代替標(biāo)準(zhǔn)通道[3]，我們應(yīng)用Wolf輸尿管硬鏡8.0/9.8F代替腎鏡行MPUL治療輸尿管上段結(jié)石36例，一次成功率為83%。MPUL即是將穿刺通道擴張到14F-16F，以輸尿管硬鏡代替腎鏡手術(shù)，術(shù)中損傷小，出血明顯減少。彩色B超引導(dǎo)通過穿刺支架固定穿刺針的角度，沿著預(yù)先設(shè)置的穿方向，按超聲測量腎實質(zhì)厚度進針，可極大提高了穿刺成率。

輸尿管鏡常見的并發(fā)癥有感染、粘膜下?lián)p傷、輸尿管穿孔、輸尿管粘膜撕脫、假道形成等，并發(fā)癥發(fā)生率5.3%。本組3例發(fā)生輸尿管穿孔，結(jié)石外移立即改開放手術(shù)，就其發(fā)生可能原因是：①輸尿管上段擴張，管壁明顯變薄，加之長期結(jié)石嵌頓致局部組織脆性增加，碎石過程中發(fā)生輸尿管穿孔結(jié)石外移；②MPUL時的輸尿管硬鏡與輸尿管之間成角較大，在碎石取石過程中為防止腎竇撕裂，過于免強操作碎石有關(guān)；③與操作者技術(shù)的熟練程度有一定關(guān)系。

腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)作為開放手術(shù)的替代手術(shù)，適用于ESWL，RUL和PCNL失敗的病例，由于腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)具創(chuàng)傷小，痛苦輕，康復(fù)快等特點，能完成開放手術(shù)所能完的操作，且能一次性清除結(jié)石及處理合并癥，能達到開放手術(shù)相同的治療效果等優(yōu)點，我們采用本術(shù)式同期處理結(jié)石合并息肉12例，取石后不能置入雙\"J\"2例，向下檢查發(fā)現(xiàn)原結(jié)石下方輸尿管狹窄，均予切除該輸尿管并端端吻合術(shù)2例。但該術(shù)式的掌握，學(xué)習(xí)周期較長，要求較高，本組43例均順利完成手術(shù)，結(jié)石一次清除率為100%。

MPUL組中3例改行該術(shù)式均一次取石成功，3例輸尿管穿通結(jié)石外移改開放手，其并癥發(fā)生率達8%，術(shù)中出血量也較RLUL多，我們認(rèn)為RLUL在治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石方面優(yōu)于MPUL，是否可以作嵌頓性輸尿管上段結(jié)石治療的首選方法，由于病例偏少有待進一步研究。

參考文獻：

[1]石磊，高振利，姜仁慧，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5：843-844.

[2]Goel R，Aron M，Kesarwanl PK，et al.percutaneous antegrade removal of impacted upper-ureteral calculi：still the treatment of choice in developing countries[J].J Endourol，2005，19：54-57.

[3]Miller NL，Lingeman JE.Management of kidney stones[J].BMJ，2007，334：468-472.

編輯/蘇明哲