摘要：目的 探討全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在成人先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良中的應(yīng)用研究和療效。方法 對本院行初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者22例（24髖）行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)均采用以后外側(cè)切口， 2例CroweⅣ型（2髖）除外，其中在股骨側(cè)選用骨水泥型假體有3例4髖，其余均使用非骨水泥型假體在髖臼側(cè)真臼水平重建髖臼。對術(shù)中手術(shù)時(shí)間、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能和矯正情況恢復(fù)進(jìn)行研究分析，所有患者隨訪3年。結(jié)果 所有患者全部順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在85～140 min，術(shù)后雙側(cè)下肢長度比對差在0.5～2cm，X片示假體無松動移位，人工髖臼位于真髖關(guān)節(jié)窩內(nèi)，5例全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位經(jīng)手法復(fù)位后保守治療而痊愈。隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)感染、假體松動、坐骨神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。結(jié)論 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的有效方法，生物性假體安放在真臼內(nèi)時(shí)要注意肌力平衡，手術(shù)成功的關(guān)鍵是調(diào)整前傾角。本術(shù)能夠改善關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形值得臨床推廣應(yīng)用。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良；前傾角

成人髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（developmental dysplasia of the hip， DDH）是髖臼對股骨頭包容下降， 導(dǎo)致股骨頭不同程度脫位、髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)時(shí)中心向外上偏移， 進(jìn)而導(dǎo)致關(guān)節(jié)面退化。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（total hip arthroplty， THA）作為治療骨性關(guān)節(jié)炎的一種有效治療方法而得到廣泛應(yīng)用[1]。不僅減輕髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良引起的疼痛， 而且可以完全矯正或改善其肢體跛行， 被認(rèn)為是一種治療DDH引起的骨性關(guān)節(jié)炎的治療方法[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對本院收治的22例（24髖）髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良合并骨性關(guān)節(jié)炎的患者施行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其中Crowe IV型患者2例（2髖），Crowe Ⅲ型患者14例（16髖），Crowe Ⅱ型患者6例（6髖）；女性17例，男性5例；患者年齡在55～72歲，平均62歲。所有患者均有不同程度的髖關(guān)節(jié)疼痛和患肢功能障礙。繼發(fā)性骨性關(guān)節(jié)炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：髖臼增生，硬化增厚，或有囊性變；股骨頭邊緣變形，關(guān)節(jié)間隙變窄，髖臼旁軟組織鈣化及關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離體。假體選擇：生物型18髖，骨水泥型4髖。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前均常規(guī)行雙側(cè)髖關(guān)節(jié)正位、側(cè)位X片，患側(cè)股骨全長正位、側(cè)位X片；對患側(cè)進(jìn)行CT檢查和三維重建，確定髖臼關(guān)節(jié)發(fā)育不良的程度和股骨移位程度，明確真臼位置、前傾角、臼體骨質(zhì)厚度，股骨端內(nèi)髓腔寬度等。

1.3 手術(shù)方式 患者術(shù)前常規(guī)使用廣譜抗生素1 d。采用全身麻醉，側(cè)臥位。髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路行橫向直切口，逐層切開皮膚、筋膜，切斷臀中肌和臀小肌前1/3部分，分離后暴露關(guān)節(jié)囊，從髖關(guān)節(jié)前側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，松解相關(guān)肌腱、筋膜，將股骨外旋使股骨頭脫出髖臼，從小轉(zhuǎn)子上方1.2～1.6 cm處行股骨頸離斷，取出離斷的股骨頭，充分暴露髖臼。清理髖臼底部組織，松解腱性攣縮，去除骨贅增生，解剖出卵圓窩位置從而確定真骨性髖臼。真髖臼淺而寬，對髖臼進(jìn)行打磨，依據(jù)前傾15°、外展45°對髖臼加深加大，去除底部的脂肪組織和韌帶，注意保持骨量，避免髖臼太薄。若髖臼缺損過大，特別是外上方缺損超過假體面積的1/4時(shí)，應(yīng)取字體股骨頭的骨質(zhì)修正后進(jìn)行植骨，采用螺釘固定后重新打磨。采用髓腔銼對骨髓腔進(jìn)行打磨擴(kuò)大，保證假體在骨髓腔內(nèi)保持與股骨呈15°的前傾角，對于術(shù)前患肢縮短嚴(yán)重者，可進(jìn)行髂腰肌的松解。安置假體后進(jìn)行復(fù)位，充分活動髖關(guān)節(jié)，防止術(shù)后假體活動脫位。沖洗關(guān)節(jié)腔后放置引流管，縫合臀中肌、臀小肌以及相關(guān)韌帶，檢查無滲血后關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 患者術(shù)后常規(guī)給予哌拉西林鈉應(yīng)用3 d。術(shù)后引流管24～72 h無滲出后拔除。給予低分子肝素靜脈（5 000萬IU皮下注射）預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后2w進(jìn)行肌力康復(fù)訓(xùn)練，4～6w下床。

2 結(jié)果

所有患者均順利完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間在85～140 min。所有病例切口均一期愈合，神經(jīng)血管無損傷，無感染發(fā)生，術(shù)后雙側(cè)下肢長度差較術(shù)前改善明顯。所有患者在3年隨訪期間患者生活改善明顯，對治療效果滿意，末次隨訪X片示無假體松動移位，均位于真髖臼內(nèi)，骨性組織覆蓋。

3 討論

3.1 髖臼重建的意義 髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良患者其髖臼淺而直，股骨頭不能包容完全，使得股骨頭的移位，找到真臼是手術(shù)的重要步驟，重新建立新的解剖結(jié)構(gòu)，使髖關(guān)節(jié)的力學(xué)關(guān)系得以恢復(fù)。所以髖臼的重建是整個(gè)置換過程的重點(diǎn)和難點(diǎn)，是防止假體松動術(shù)后再次移位的關(guān)鍵。

3.2 軟組織的松解和重建 由于患者髖關(guān)節(jié)長時(shí)間移位，其軟組織周圍和萎縮的韌帶張力過大，要重新讓患肢恢復(fù)正常解剖位置，就要盡可能對以上組織進(jìn)行松解和重建，在延長縮短的患肢的同時(shí)，使重建的髖關(guān)節(jié)位置更加牢靠，充分保證假體的活動自如和其穩(wěn)固性。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng) 手術(shù)過程中通過以髕骨位置和股骨內(nèi)外髁的位置來判斷假體的前傾角度，防止術(shù)后假體脫位。選用假體柄為筆直的適用于局部解剖。本研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)患者其骨髓腔形態(tài)尚可，可直接選用筆直假體柄，但少數(shù)病例其股骨近段彎曲、結(jié)構(gòu)異常，因此在適當(dāng)?shù)臄U(kuò)髓修整后，可選用柄體小一號的直柄或符合患者個(gè)體變異走形的彎曲柄假體進(jìn)行安放，輔以骨水泥固定從而滿足患者個(gè)體化差異。

綜上所述，采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)在對髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良進(jìn)行手術(shù)治療中能充分改善髖關(guān)節(jié)功能，糾正關(guān)節(jié)畸形，效果顯著。術(shù)前的充分準(zhǔn)備和術(shù)中的正確判斷是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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編輯/馮焱