2012年1月以來(lái)，我科為48例重型顱腦損傷患者行氣管切開(kāi)術(shù)，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意，現(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1臨床資料

本組48例，男40例，女8例，年齡18～65歲，平均41.5歲，GCS計(jì)分3～5分15例，6～8分33例，其中腦挫傷10例，顱內(nèi)血腫29例，腦干損傷5例，高血壓腦出血4例，入院后立即行開(kāi)顱手術(shù)+氣管切開(kāi)術(shù)，置管時(shí)間5～80d，平均34.2d。

2 結(jié)果

治愈29例，好轉(zhuǎn)11例，植物生存狀態(tài)3例，死亡5例。生存的43例患者無(wú)導(dǎo)管堵塞、氣道狹窄、脫管等并發(fā)癥發(fā)生。

3護(hù)理

3.1一般護(hù)理 術(shù)后將患者置于重癥監(jiān)護(hù)室、搶救室或單人病房，保持室內(nèi)相對(duì)溫度20～22℃，濕度55～60%，定時(shí)通風(fēng)2次/d，病房地面用1%\"84\"消毒液拖地，2次/d，室內(nèi)空氣行紫外線消毒，2次/d，30min/次，嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，定期進(jìn)行空氣培養(yǎng)?；颊叽策厬?yīng)放置搶救車，內(nèi)備常用急救物品，氣管切開(kāi)包，同型號(hào)氣管套管，氣管擴(kuò)張器，換藥包等，備吸引器、呼吸機(jī)、無(wú)菌吸痰管數(shù)根、無(wú)菌生理鹽水1瓶等，以備急需。

3.2氣管套管的護(hù)理 ①氣管套管的大小選擇一定要合適，外套管固定要牢固，松緊適度，以容一指為宜。②保持內(nèi)套管清潔通暢，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作。每4～6h更換、煮沸消毒內(nèi)套管1次，氣管套管的內(nèi)外壁用碘伏擦拭，2次/d，每日氣管切開(kāi)處消毒換藥1～2次，換藥時(shí)注意觀察套管周圍是否有紅腫、滲出、化膿等。③氣管套管口覆蓋2～4層生理鹽水紗布，并及時(shí)更換，保持濕潤(rùn)。④氣管外套管與組織間的氣囊應(yīng)每4～6h放氣1次，5～10min/次，注氣5ml左右，放氣前應(yīng)先吸凈氣囊上方、氣管及咽喉分泌物，以免誤吸入肺造成窒息。

3.3加強(qiáng)口腔及鼻飼護(hù)理 重型顱腦損傷患者氣管切開(kāi)術(shù)后生活不能自理，需置胃管行鼻飼進(jìn)食，鼻飼進(jìn)食時(shí)應(yīng)將床頭抬高30～45°以防止食物反流，采取少量多次鼻飼，以牛奶、稀面糊、菜湯、肉末羹果汁為好，鼻飼后30min內(nèi)避免翻身拍被，減少胃內(nèi)容物反流。由于患者咳嗽、吞咽反射減弱，滯留口腔內(nèi)的痰液是繼發(fā)口腔及肺部各種并發(fā)癥的重要因素，因此要加強(qiáng)口腔護(hù)理，根據(jù)口腔PH值選用不同的口腔清洗液[1]，PH值高者用2～3%的硼酸液，PH值低者用2%的碳酸氫鈉液，中性者用2～3%的雙氧水或生理鹽水液擦洗，必要時(shí)在口咽部使用非吸收性抗生素軟膏涂擦，如妥布霉素軟膏，每6h 1次，防止口腔感染發(fā)生。

3.4保持呼吸道濕潤(rùn) 因人工氣道自身的濕化作用明顯降低甚至消失，易使分泌物干燥粘結(jié)、阻塞管腔，而肺部感染隨著氣道濕化程度的降低而升高，因此濕化氣道是預(yù)防肺部感染的有效措施[2]。

3.4.1霧化吸入 一般采用生理鹽水30ml+慶大霉素8萬(wàn)u+地塞米松5mg+糜蛋白酶4000u作為霧化吸入藥物，其次采用生理鹽水30ml+鹽酸氨溴索注射液30mg作為霧化吸入藥物，2～3次/d，15～20min/次。噴霧給藥能夠擴(kuò)大藥物在呼吸道內(nèi)分布的范圍，增強(qiáng)藥物分布的均衡性，噴霧法的霧滴在壓力作用下小而均勻地進(jìn)入氣管肺組織，降低藥物對(duì)支氣管粘膜的刺激，從而增強(qiáng)局部用藥的療效，達(dá)到局部預(yù)防感染的目的[3]。

3.4.2持續(xù)滴注濕化法 采用輸液泵持續(xù)注入濕化液，即50ml注射器用延長(zhǎng)管連接輸液針頭（末端剪去針頭部分），將輸液針細(xì)管置入氣管套管內(nèi)3～5cm，將余管固定，接通輸液泵，滴注速度6～8ml/h，并根據(jù)痰液的性質(zhì)調(diào)整微泵速度：痰少且稀者速度為4～8ml/h，痰濃且稠者調(diào)為8～10ml/h，以保證氣道濕化，使痰液稀釋。濕化液選用無(wú)菌蒸餾水和0.45%鹽水，溫度在32～35℃為宜，持續(xù)濕化者一般每天濕化量應(yīng)高于正常需要量，以200～220ml/d為宜。輸液泵持續(xù)注入濕化克服了傳統(tǒng)的間斷推注濕化法的每次滴藥量大，易引起患者刺激性咳嗽、憋悶及由于刺激性咳嗽把部分濕化液咳出，影響濕化效果等缺點(diǎn)[4]。

3.4.3套管外口敷料的濕化 用一次性注射器抽取濕化液，均勻地灑在覆蓋于氣管外口的無(wú)菌紗布上，面積約為3cm*3cm，隨干隨用，紗布濕化后藥物緩慢地滲入氣道內(nèi)，使?jié)窕Ч玫竭M(jìn)一步加強(qiáng)。

3.5適時(shí)有效吸痰 重型顱腦損傷患者，由于咳嗽及吞咽反射減弱或消失，口腔及呼吸道分泌物較多，必須依靠吸痰才能保持呼吸道通暢，吸痰時(shí)應(yīng)注意：①掌握正確的吸痰時(shí)機(jī)，應(yīng)選擇在患者翻身、叩背時(shí)或患者面色和口唇發(fā)紺、咳嗽及氧飽和度降低時(shí)。②正確選用吸痰管，其管徑為氣管內(nèi)套管的1/2。③吸痰前，檢查管道是否通暢，在無(wú)負(fù)壓下，插入吸痰管10～15cm，不宜過(guò)深，打開(kāi)負(fù)壓吸引器，邊旋轉(zhuǎn)吸引管邊退出，每次吸痰時(shí)間應(yīng)小于10～15s。④吸痰前后應(yīng)給患者吸氧或加大氧流量，使其氧飽和度在正常范圍之內(nèi)。

3.6并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 氣管切開(kāi)術(shù)后密切觀察生命體征、意識(shí)、瞳孔、面色、神志變化，切開(kāi)處有無(wú)滲血、出血、皮下氣腫、切口感染、氣管套管脫管及氣管狹窄等，定期查看氣管切開(kāi)處的寸帶是否松緊適宜，注意觀察有無(wú)呼吸困難、發(fā)紺等情況，謹(jǐn)防氣管套管引起阻塞。保持患者頭、胸、氣管套管在一條線上，做好病情變化的護(hù)理記錄。

3.7拔管護(hù)理 患者病情穩(wěn)定，呼吸功能恢復(fù)，咳嗽有力，能自行排痰后應(yīng)及早拔管，防止長(zhǎng)期戴管創(chuàng)面發(fā)生潰瘍、出血、肉芽組織增生甚至瘢痕。堵管試驗(yàn)應(yīng)逐步進(jìn)行，先堵1/3管腔，觀察24～48h，如無(wú)呼吸困難再堵1/2，依次進(jìn)行，24～48h后無(wú)呼吸困難可全堵管，觀察1～3d，患者無(wú)呼吸困難可拔管，拔管前清洗消毒套管周圍的皮膚，用紗布覆蓋切口，并覆以無(wú)菌紗布固定，外用蝶形膠布牽拉，約2～3d后自行愈合。

3.8心理護(hù)理 重型顱腦損傷患者大多不能用語(yǔ)言表達(dá)意愿，責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)關(guān)心患者，通過(guò)觀察患者的面部表情、口型、手勢(shì)、眼神等情況，與患者進(jìn)行有效溝通，使其能積極配合治療和護(hù)理，還應(yīng)加強(qiáng)與患者家屬溝通，做好家屬的心理護(hù)理及衛(wèi)生宣教，幫助患者及家屬樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。

4討論

在重型顱腦損傷患者的搶救過(guò)程中，保證呼吸道通暢，糾正低氧血癥非常重要，氣管切開(kāi)可解決患者呼吸道阻塞的問(wèn)題，迅速改善其通氣功能，但術(shù)后并發(fā)癥較多，因此，加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理和積極防治并發(fā)癥是搶救患者生命的關(guān)鍵[5]。氣管切開(kāi)術(shù)后護(hù)理，要求護(hù)士不僅要有良好的專業(yè)素質(zhì)，還必須具有認(rèn)真負(fù)責(zé)、細(xì)致周到的工作作風(fēng)，氣管切開(kāi)的患者，易發(fā)生呼吸道感染，通過(guò)護(hù)理人員的精心觀察和護(hù)理，早期發(fā)現(xiàn)感染征象，加強(qiáng)口腔護(hù)理，防止交叉感染，合理濕化氣道，給予充分吸痰，通過(guò)及時(shí)有效的護(hù)理措施可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，減輕患者的痛苦，促進(jìn)患者的康復(fù)。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/王海靜