摘要：目的 探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療尿毒癥合并股骨頭壞死圍手術(shù)期的護(hù)理。方法 總結(jié)16例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療尿毒癥合并股骨頭壞死患者圍手術(shù)期的護(hù)理方法，包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理和出院指導(dǎo)。結(jié)果 16例手術(shù)患者術(shù)后住院13～16 d，平均13.8 d，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均獲得18個(gè)月隨訪，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)定臨床療效，療效優(yōu)良率100%。結(jié)論 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療尿毒癥合并股骨頭壞死，結(jié)合規(guī)范的圍手術(shù)期護(hù)理，能有效恢復(fù)肢體功能并提高患者生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：股骨頭壞死；尿毒癥；髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；護(hù)理

尿毒癥患者大多有長(zhǎng)期激素使用史，極易并發(fā)股骨頭壞死，一旦發(fā)生，增加患者痛苦，嚴(yán)重影響生活。通過(guò)髖關(guān)節(jié)置換，可以恢復(fù)肢體功能、減輕患者痛苦并提高生活質(zhì)量。但較之常規(guī)關(guān)節(jié)置換患者，尿毒癥患者無(wú)論治療還是護(hù)理，均有所不同。我科于2011年5月～2014年4月收治尿毒癥合并股骨頭壞死患者16例進(jìn)行關(guān)節(jié)置換手術(shù)，療效滿意?，F(xiàn)將圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組16例均為2011年5月～2014年4月我院收治的尿毒癥合并股骨頭壞 死患者，其中男9例，女7例，年齡66～89歲，平均71.5歲，長(zhǎng)期接受血液透析治療。均經(jīng)CT、MRI及X線平片明確診斷，F(xiàn)icat分期[1]Ⅵ期，合并骨質(zhì)疏松。其中15例合并高血壓病，13例合并糖尿病。

1.2方法 全麻下行患側(cè)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，均采用骨水泥型假體。

1.3療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療效果評(píng)估按照Harris評(píng)分系統(tǒng)[2]評(píng)定。評(píng)分組成共計(jì)100分：疼痛44分；行走能力33分，包括有無(wú)跛行、是否使用助行裝置、行走距離；關(guān)節(jié)功能18分，包括能否上下樓梯、能否自行穿襪子或鞋子、能否坐在不同高度的椅子上、搭乘公共交通工具、腿部畸形；關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，包括屈曲、外展、外旋轉(zhuǎn)、內(nèi)旋轉(zhuǎn)和內(nèi)收。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：90～100分；良：80～89分；可：70～79分；差：<70分。

2結(jié)果

16例患者下地行走時(shí)間術(shù)后第3～5 d，術(shù)后無(wú)感染、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院13～16 d，平均13.8 d。于術(shù)后1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、18個(gè)月均獲得隨訪，采用Harris評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估療效，末次回訪15例疼痛完全緩解，1例輕度疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)良好，優(yōu)良率為100%。無(wú)感染、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)等晚期并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 尿毒癥患者因經(jīng)濟(jì)、預(yù)后、病程長(zhǎng)且易反復(fù)、長(zhǎng)期生活質(zhì)量下降等因素，常見(jiàn)焦慮，心理護(hù)理尤為重要，護(hù)士要積極安慰。指導(dǎo)患者觀看術(shù)后肢體功能鍛煉及功能恢復(fù)階段性目標(biāo)的視頻，使患者理解目標(biāo)，建立信心。

3.1.2飲食護(hù)理 尿毒癥患者由于腎臟調(diào)節(jié)氮質(zhì)、電解質(zhì)的能力下降，加之手術(shù)后失血、食欲下降，易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)失調(diào)、貧血、代謝紊亂。鼓勵(lì)患者進(jìn)食含優(yōu)質(zhì)蛋白的食物，如瘦肉、魚(yú)、蝦、蛋、牛奶等；并補(bǔ)充熱量，補(bǔ)充維生素；限制鈉鹽、鉀、磷的攝入；控制液體攝入。

3.1.3術(shù)前準(zhǔn)備 完善各項(xiàng)檢驗(yàn)及影像學(xué)檢查。給予充分透析，糾正患者體內(nèi)代謝紊亂，改善高容量狀態(tài)；術(shù)前一天安排透析，同時(shí)防止過(guò)度脫水、低鉀、低磷血癥?？刂蒲獕?、血糖，治療內(nèi)科疾病，調(diào)節(jié)機(jī)體達(dá)到可耐受手術(shù)刺激的狀態(tài)。排除口腔、泌尿系、足、皮膚感染。訓(xùn)練術(shù)后患肢正確擺放體位及臥床期間的活動(dòng)和鍛煉；訓(xùn)練床上大小便；術(shù)前晚保證充足睡眠；術(shù)日晨行術(shù)區(qū)皮膚清潔準(zhǔn)備。術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1體位護(hù)理 術(shù)后去枕平臥6 h，患肢抬高，梯形枕放置兩腿中間保持髖關(guān)節(jié)外展15°[3]中立位，穿防旋鞋，避免髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋；翻身時(shí)朝向健側(cè)，雙腿間夾軟枕；在各種體位時(shí)，始終保持患肢外展中立位，以避免髖關(guān)節(jié)脫位。術(shù)后第1 d起可搖高床頭30°～45°。

3.2.2病情觀察 嚴(yán)密觀察生命體征變化，記24 h出入量，腎功能不全患者體內(nèi)免疫機(jī)制紊亂，易導(dǎo)致感染的發(fā)生，同時(shí)關(guān)節(jié)置換術(shù)本身創(chuàng)傷大，感染風(fēng)險(xiǎn)高，故術(shù)后常規(guī)應(yīng)用廣譜抗生素，避免使用經(jīng)腎臟排泄藥物，以免藥物體內(nèi)蓄積增加毒副作用。

3.2.3切口及引流管護(hù)理 觀察切口敷料及局部皮溫、皮色、肢體腫脹情況，保持傷口敷料清潔干燥在位，若有污濕，及時(shí)通知醫(yī)生更換。妥善安置切口引流管和尿管，保持引流通暢，防止逆流及管道折曲；觀察切口引流液量、色、性質(zhì)。術(shù)后1～3 d拔除切口引流管和尿管。

3.2.4血液透析護(hù)理 手術(shù)結(jié)束根據(jù)對(duì)血肌酐、尿素氮及血鉀監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整透析頻率，1 w后恢復(fù)規(guī)律血液透析3次/w。保持動(dòng)靜脈瘺管置管功能良好并在有效狀態(tài)，保持置管處皮膚清潔干燥，擺放體位時(shí)防止管道扭曲、受壓，指導(dǎo)患者避免脫出。造瘺側(cè)肢體禁止測(cè)量血壓、采血及靜脈注射。

3.2.5并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理 尿毒癥患者肺部毛細(xì)血管通透性增加，心臟結(jié)構(gòu)與功能大多發(fā)生變化，少尿或無(wú)尿，應(yīng)警惕出現(xiàn)呼吸困難、端坐呼吸、咳嗽、咳粉紅色泡沫痰、紫紺等情況，控制輸液量及輸液速度。術(shù)后易并發(fā)低血壓、高血壓、高鉀血癥、營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)處理。因飲水量控制和用藥限制，應(yīng)通過(guò)加強(qiáng)物理預(yù)防措施預(yù)防各項(xiàng)并發(fā)癥。鼓勵(lì)患者有效咳嗽及深呼吸，做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，翻身拍背Q2h，以有效清理呼吸道，防止肺部感染。留置尿管期間，加強(qiáng)會(huì)陰護(hù)理，做好尿管護(hù)理，預(yù)防泌尿系感染。采用多種措施預(yù)防深靜脈血栓形成，如加強(qiáng)踝泵運(yùn)動(dòng)及股四頭肌舒縮鍛煉，結(jié)合抗凝治療，同時(shí)做好疼痛護(hù)理，避免因疼痛而減少活動(dòng)。鼓勵(lì)進(jìn)食粗纖維食物，保持大便通暢，防止便秘。翻身拍背及抬臀Q2h，按摩受壓部位皮膚，臥防壓瘡床墊，防止壓瘡形成。在各種體位及活動(dòng)中始終保持患側(cè)髖關(guān)節(jié)外展中立位，避免髖關(guān)節(jié)屈曲>90°、內(nèi)收超過(guò)中線，以預(yù)防關(guān)節(jié)脫位。

3.2.6功能鍛煉 根據(jù)患者恢復(fù)情況制定功能鍛煉計(jì)劃，指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)進(jìn)行，以不疲勞為度，術(shù)前及術(shù)后多次指導(dǎo)患者及家屬觀看床上功能鍛煉和下床活動(dòng)視頻，以幫助患者準(zhǔn)確快速掌握。術(shù)后6 h或麻醉清醒后即開(kāi)始雙下肢足趾屈伸及踝泵運(yùn)動(dòng)，每小時(shí)進(jìn)行，10 min/次；術(shù)后第1 d開(kāi)始進(jìn)行股四頭肌和腓腸肌等長(zhǎng)收縮運(yùn)動(dòng)，利用懸吊帶進(jìn)行抬臀；術(shù)后第2 d開(kāi)始進(jìn)行直腿抬高和膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)。術(shù)后第3～5 d指導(dǎo)患者在助行器協(xié)助下下床活動(dòng)，下地時(shí)從患側(cè)方下地，健肢先著地。術(shù)后第8 d增加上下樓梯練習(xí)，遵循原則：上樓梯時(shí)健肢先上，下樓梯時(shí)患肢先下。活動(dòng)范圍由小到大，次數(shù)由少到多，時(shí)間由短至長(zhǎng)，強(qiáng)度由弱增強(qiáng)。

3.3出院指導(dǎo) 術(shù)后12～14 d拆線后出院。出院后繼續(xù)循序漸進(jìn)功能鍛煉，各種體位時(shí)保持患肢外展中立位，術(shù)后6個(gè)月內(nèi)避免坐矮凳、盤(pán)腿坐，坐便器使用增高型，各種體位時(shí)避免髖關(guān)節(jié)屈曲>90°、內(nèi)收超過(guò)中線，避免導(dǎo)致脫位的動(dòng)作。上下樓梯時(shí)堅(jiān)持健肢先上、患肢先下，術(shù)后8 w內(nèi)行走時(shí)逐步從助行器協(xié)助下過(guò)渡至無(wú)輔助裝置下步態(tài)正?；?/p>

4 結(jié)論

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是目前重建髖關(guān)節(jié)功能、緩解疼痛、糾正畸形的有效治療手段[3]，并且可以使之持續(xù)較長(zhǎng)的時(shí)間階段，尿毒癥患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的護(hù)理是血液透析科和骨科兩個(gè)?？谱o(hù)理的結(jié)合。此類患者在進(jìn)行充分血液透析的同時(shí)，加強(qiáng)圍手術(shù)期的護(hù)理，并發(fā)癥發(fā)生率無(wú)明顯升高，均能獲得滿意療效。合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃會(huì)使活動(dòng)度和功能恢復(fù)更迅速，有助于盡早獨(dú)立生活，改善生存質(zhì)量。

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編輯/翟辰萬(wàn)