摘要：目的 探討點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位在脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療中的作用。方法 回顧性分析我院于2012～2014年收治的脛骨干骨折采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的病例共76例，比較手術(shù)治療中使用點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位與單純手法閉合復(fù)位的手術(shù)時間、出血量、骨愈合時間等指標(biāo)，探討點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位手術(shù)方式的治療效果。結(jié)果 除單純手法復(fù)位組1例患者術(shù)后2個月失訪，予剔除外。余患者隨訪6～10個月，平均8個月，骨折部位均愈合。手術(shù)時間及出血量兩項點式復(fù)位鉗組與單純手法復(fù)位組無明顯差異，術(shù)后骨折愈合時間項點式復(fù)位鉗組優(yōu)于單純手法復(fù)位組，有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位有助于縮短髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的脛骨干骨折的骨愈合時間。

關(guān)鍵詞：點式復(fù)位鉗；髓內(nèi)釘；脛骨干骨折

Abstract：Objective To evaluate the effect of point-type-reset-clamp assisted closed reduction in the treatment of tibial shaft fractures with intramedullary nailing.Methods Form 2012 to 2014， 76 patients with tibial shaft fractures were included in this study ，they were treated by intramedullary nailing fixation and divided into two groups： Point-type-reset-clamp assisted closed reduction（CAR） or Manipulative reduction（MR）.We Compared the date of Duration of operation ， bleeding volume ，Duration of union Between two groups.Results Except 1 patient who was in the MR group loss to follow-up 2 month after the operation， The other patients were followed up for 6--10 months（average 8 month）， and their fracture have healed.we don't found obvious difference between two groups according to the date of Duration of operation and Bleeding volume.but the Duration of union who in CAR group were statistics shorter than in MR group.Conclusion Point-type-reset-clamp assisted closed reduction is helpful to shorten the time of bone healing in the treatment of tibial shaft fractures with intramedullary nailing.

Key words：Point-type-reset-clamp；Intramedullary nailing；Tibial shaft fractures

脛骨干骨折是骨創(chuàng)傷中最常見的骨折之一。脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定通過在脛骨近端開口，經(jīng)髓腔將骨折遠(yuǎn)端串起，形成中心性固定，由脛骨近端及遠(yuǎn)端的橫鎖釘固定控制伸縮及旋轉(zhuǎn)，既保證了骨折的穩(wěn)定性，又盡量保護(hù)了骨折端不受手術(shù)操作的進(jìn)一步破壞，與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨干骨折有著明顯的優(yōu)越性。術(shù)中能否有效的閉合復(fù)位對髓內(nèi)釘手術(shù)的效果有著重要影響。筆者收集我院于2012～2014年收治的脛骨干骨折采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的病例共76例，比較手術(shù)治療中使用點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位、單純手法復(fù)位的手術(shù)時間、出血量、骨愈合時間等指標(biāo)，探討點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位在脛骨干骨折髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療中的作用。

1 資料與方法

1.1一般資料 納入我院于2012～2014年收治的脛骨干骨折采用脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療的病例，共76例，其中男50例，女26例，年齡21～60歲，平均43歲。根據(jù)AO分型其中A型15例，B型35例，C型26例。閉合性骨折58例，開放性骨折18例。術(shù)中采用點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位40例，單純手法閉合復(fù)位36例。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前常規(guī)診治全身性疾病，完善相關(guān)檢查，于傷后2～14d內(nèi)施行手術(shù)。用健側(cè)脛骨的X線協(xié)助確定髓內(nèi)釘?shù)暮线m直徑、預(yù)計的擴髓量及髓內(nèi)釘?shù)拈L度，這對于C型骨折尤為重要。患肢行跟骨骨牽引，通過髂嵴、髕骨、第2趾裂連線確定脛骨軸線，做好標(biāo)記，以利于術(shù)中復(fù)位。

1.2.2手術(shù)方法 采用硬膜外麻醉，患者取仰臥位，患肢小腿后側(cè)加墊，以屈髖屈膝70°～90°。在髕韌帶內(nèi)側(cè)做長約5cm切口，自脛骨結(jié)節(jié)向近端延伸，向外側(cè)拉開髕韌帶，暴露脛骨結(jié)節(jié)斜坡，在斜坡中心稍內(nèi)上方開口，擴開骨皮質(zhì)，將導(dǎo)桿插入。在助手幫助下將骨折端手法復(fù)位，并通過術(shù)前的標(biāo)記確定脛骨軸線及長度恢復(fù)良好。點式復(fù)位鉗組使用1～3把廣口點式復(fù)位鉗，在牽引折頂手法下配合復(fù)位鉗加壓-放松-加壓的方式經(jīng)皮將骨折端復(fù)位并鉗夾固定，注意避開血管神經(jīng)及避免卡壓皮膚，單純手法復(fù)位組患者通過助手手法維持復(fù)位。經(jīng)髓腔將導(dǎo)桿插至骨折遠(yuǎn)端。C臂機透視確認(rèn)復(fù)位良好，導(dǎo)桿在髓腔內(nèi)。助手輔助維持骨折端穩(wěn)定，沿導(dǎo)桿用空心鉆擴髓至合適大小，選擇將術(shù)前準(zhǔn)備好的主釘經(jīng)導(dǎo)桿插入髓腔，根據(jù)骨折類型及復(fù)位情況決定是否回敲。在瞄準(zhǔn)器輔助下打入遠(yuǎn)端及近端的橫鎖釘，上好尾帽。沖洗術(shù)腔，避免骨屑進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔造成損傷，逐層縫合傷口。

1.2.3術(shù)后康復(fù)及隨訪 術(shù)后予消腫止痛對癥治療，患肢術(shù)后3 d內(nèi)開始在床上進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)免負(fù)重屈伸活動，術(shù)后10～14 d傷口拆線出院。每月門診隨訪復(fù)查脛腓骨正側(cè)位片評估骨折愈合情況，并以此為根據(jù)指導(dǎo)患肢逐步負(fù)重練習(xí)。

1.3統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 19.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間對比采用Wilcoxon秩檢驗。假設(shè)點式復(fù)位鉗組與單純手法復(fù)位組無明顯差異，顯著水平設(shè)定為0.05。當(dāng)P>0.05時，保留原假設(shè)，當(dāng)P<0.05時，拒絕原假設(shè)。

2 結(jié)果

除單純手法復(fù)位組1例患者術(shù)后2個月失訪，予剔除外。余患者隨訪6～10個月，平均8個月，骨折部位均愈合。手術(shù)時間及出血量兩項點式復(fù)位鉗組與單純手法復(fù)位組無明顯差異，術(shù)后骨折愈合時間項點式復(fù)位鉗組（20.29±2.823）w優(yōu)于單純手法復(fù)位組（25.78±4.169）w，有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

3.1脛骨干骨折的主流治療方案 脛骨干前方的嵴和前內(nèi)側(cè)面自脛骨結(jié)節(jié)至內(nèi)踝上，均位于皮下，易于觸及，手法復(fù)位方便，早先多為保守治療。隨著內(nèi)固定器材的發(fā)展和治療理念的更新，石膏技術(shù)逐漸被手術(shù)治療取代，并且向著微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展。目前脛骨干骨折主流的微創(chuàng)治療方案主要有脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定和LISS鋼板內(nèi)固定。LISS鋼板內(nèi)固定手術(shù)操作方便且切口小，但存在以下兩點問題：①采用MIPPO技術(shù)需經(jīng)皮下建立潛在通道，脛骨前皮膚軟組織薄，骨折后常伴有較重的皮膚和組織損傷，鋼板將皮膚頂起后患者易引起不適感，軟組織損傷嚴(yán)重的病例可能引起皮膚壞死甚至鋼板外露，傷口難以愈合[1]；②鋼板固定為偏心固定，鋼板長度及塑形受脛骨干骨折部位及骨折長度的影響較大，對于脛骨干C3型骨折LISS鋼板固定的穩(wěn)定性稍顯不足。而脛骨髓內(nèi)釘內(nèi)固定恰恰能夠有效解決以上兩點不足：髓內(nèi)釘經(jīng)髓腔將骨折段串起，不占用軟組織空間，不會對骨外膜及皮下組織造成干擾或損傷；并且髓內(nèi)釘為中心性固定，通過主釘和遠(yuǎn)近兩端橫鎖釘控制不穩(wěn)定骨折的長度、力線和旋轉(zhuǎn)，具有更好的抗壓、扛扭轉(zhuǎn)及抗彎性能，骨折端的應(yīng)力分布也更為均勻[2]。所以，髓內(nèi)釘內(nèi)固定技術(shù)已逐漸成為治療脛骨干骨折的首選。

3.2關(guān)于交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折的體會

3.2.1脛骨髓內(nèi)釘型號的選擇 有術(shù)者習(xí)慣在脛骨結(jié)節(jié)斜坡開口后置入導(dǎo)桿至遠(yuǎn)端髓腔底部，通過測量進(jìn)入髓腔內(nèi)的導(dǎo)桿長度，確定主釘長度。此技巧較適用于易于解剖復(fù)位的簡單型骨折，對于不穩(wěn)定的復(fù)雜型骨折，術(shù)中閉合復(fù)位仍可能存在一定程度的短縮或分離移位，以此方法確定的主釘長度，可能導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)患肢短縮或者偏長。建議在術(shù)前用健側(cè)脛骨的X線協(xié)助確定擬用的髓內(nèi)釘直徑、長度及預(yù)計的擴髓量，這對于C型骨折尤為重要。

3.2.2進(jìn)釘點的選擇 選擇靠近髕骨作髕韌帶內(nèi)側(cè)切口，暴露脛骨結(jié)節(jié)上方斜坡，開槽點必須在髓腔軸線正中，且不應(yīng)靠脛骨結(jié)節(jié)太近。髓內(nèi)釘進(jìn)釘點不準(zhǔn)確可能導(dǎo)致骨折近端向?qū)?cè)偏移導(dǎo)致斷端成角，若角度較大，需行阻擋釘對抗或者重新調(diào)整進(jìn)釘點，增加手術(shù)時間及出血量[2]。

3.2.3術(shù)中骨折端的復(fù)位 術(shù)中以脛骨前方的嵴為參照，通過牽引折頂擠壓等手法復(fù)位骨折端。一般骨折斷端髓腔對線達(dá)60%以上時導(dǎo)桿即容易通過并穿入遠(yuǎn)端髓腔，有術(shù)者主張牽引后先把導(dǎo)桿穿入髓腔，隨后即可通過主釘?shù)牟迦霃?fù)位骨折端，此法可能縮短手術(shù)時間。但筆者建議在將導(dǎo)桿送至遠(yuǎn)端骨折端髓腔前應(yīng)盡量做好骨折端復(fù)位，并盡量維持復(fù)位狀態(tài)。因為骨折端移位較大時，擴髓時磨鉆偏于髓腔成角對側(cè)打磨導(dǎo)致擴髓不均勻，嚴(yán)重時主釘插入時可能受阻或主釘插入后骨折斷端成角仍無法糾正[3]。

3.2.4關(guān)于是否擴髓 髓腔窄于8 mm的建議擴髓，否則應(yīng)力易過于集中在鎖釘及髓內(nèi)釘與髓腔密切接觸部位，導(dǎo)致髓內(nèi)釘和鎖釘折斷概率明顯高于擴髓[4]。但是擴髓會破壞骨髓內(nèi)血運，妨礙血管再生，阻礙骨內(nèi)膜骨痂形成[5]。所以對于軟組織廣泛損傷、骨外膜已嚴(yán)重破壞的病例，髓內(nèi)釘手術(shù)需謹(jǐn)慎擴髓或不擴髓。

3.2.5固定 選擇比髓腔小0.5～1號的主釘進(jìn)行固定。主釘送入髓腔前，需在體外對瞄準(zhǔn)器的準(zhǔn)確程度進(jìn)行確認(rèn)。主釘插入時需維持好骨折端的復(fù)位，插入過程中均勻用力，切忌強行錘擊進(jìn)入髓腔。過于依賴主釘復(fù)位骨折端或錘擊進(jìn)釘?shù)牟±?，主釘可能在髓腔?nèi)產(chǎn)生不同程度的彈性變形，導(dǎo)致瞄準(zhǔn)器無法準(zhǔn)確瞄準(zhǔn)橫鎖釘孔。根據(jù)骨折類型及復(fù)位情況決定是否回敲，若需回敲，進(jìn)主釘時需根據(jù)回敲程度做好預(yù)留空間，以免尾帽外露過長刺激髕韌帶或關(guān)節(jié)軟骨。

3.3點式復(fù)位鉗在閉合復(fù)位操作中起到的作用 有文獻(xiàn)建議對閉合復(fù)位困難的病例可在骨折部位行小切口開放輔助端輔助復(fù)位，此方法可能進(jìn)一步破壞故骨外膜血供。術(shù)中使用點式復(fù)位鉗經(jīng)皮復(fù)位骨折端，可避免對皮膚及骨外膜的進(jìn)一步損傷，局部骨折端復(fù)位的力度較單純手法復(fù)位受力明顯，復(fù)位效果好，對線對位均更為嚴(yán)密，且易于維持[5]。在擴髓、進(jìn)主釘、上橫鎖釘過程中使用點式復(fù)位鉗經(jīng)皮維持復(fù)位的病例，骨折斷端移位的程度均較單純手法維持的病例明顯減輕。對比兩組病例術(shù)后復(fù)查的X線片發(fā)現(xiàn)，對于C型骨折病例，單純閉合手法復(fù)位組骨折端常有較明顯的小骨片飄移沒有得到很好的糾正，或骨折斷端有3°～5°的成角移位。而點式復(fù)位鉗組的骨折端的緊湊程度及對線對位程度較單純手法復(fù)位組有明顯改善。在隨訪時比較兩組病例的骨折愈合時間，點式復(fù)位鉗組的骨愈合時間較單純手法復(fù)位組有明顯的縮短。

4結(jié)論

交鎖髓內(nèi)釘治療脛骨干骨折時，采用點式復(fù)位鉗輔助閉合復(fù)位，相較于單純手法閉合復(fù)位，手術(shù)時間及出血量無明顯差異，而骨折端的緊湊程度及對線對位程度有明顯改善。術(shù)后隨訪骨愈合時間較單純手法復(fù)位組有明顯的縮短。

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