摘要：目的 探討胃鏡聯(lián)合透明帽治療清醒狀態(tài)小兒食管入口異物的作用及安全性。方法 回顧性分析寧波第四醫(yī)院、東?？h中醫(yī)院以及灌南新區(qū)人民醫(yī)院三家醫(yī)院2010年1月～2012年12月采用常規(guī)方法進(jìn)行治療47例，2013年1月～2015年1月采用胃鏡前置透明帽進(jìn)行治療54例，比較兩組間的異物取出時(shí)間、異物取出成功率、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 透明帽組的異物取出時(shí)間為（9.8±5.2）min，明顯短于常規(guī)操作組（14.4±6.5）min，透明帽組異物取出成功率（94.44%）高于常規(guī)操作組（63.83%），兩組間的并發(fā)癥發(fā)生率大致相似。結(jié)論 胃鏡聯(lián)合透明帽治療清醒狀態(tài)的小兒食管異物，可明顯縮短異物取出時(shí)間，提高異物取出成功率。

關(guān)鍵詞：透明帽；小兒；食管入口異物

由于小兒生理及心理發(fā)育尚未健全，安全意識(shí)薄弱，當(dāng)口腔內(nèi)含有異物在接受外界刺激時(shí)容易誤服嵌頓在食管入口處造成食管異物，若不及時(shí)取出，可導(dǎo)致食管周圍炎癥或膿腫、食管瘺，部分患兒因食管水腫壓迫氣管造成窒息或損傷周圍大血管發(fā)生致命性大出血。2013年1月～2015年1月東?？h中醫(yī)院、寧波第四醫(yī)院以及灌南縣新區(qū)人民醫(yī)院采用了胃鏡前置透明帽輔助進(jìn)行食管異物取出術(shù)治療小兒食管入口出異物，顯著提高了成功率，并明顯縮短了操作時(shí)間，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2010年1月～2015年1月在寧波第四醫(yī)院、東海縣中醫(yī)院以及灌南新區(qū)人民醫(yī)院三家醫(yī)院進(jìn)行治療的小兒食管上段異物患者臨床資料，其中2010年1月～2012年12月采用常規(guī)方法進(jìn)行治療47例，2013年1月～2015年1月采用胃鏡前置透明帽進(jìn)行治療54例。常規(guī)操作組中，男性20例，女性為27例，年齡為8個(gè)月～13歲，平均月齡為（89.1±13.8）月，其中硬幣14例，骨頭8例，魚刺7例，飾物6例，紐扣6例，金屬釘4例，果核2例；胃鏡前置透明帽組54例患者中，男性為25例，女性為29例，年齡為9月～12歲，平均月齡為（87.5±12.9）月，其中硬幣16例，骨頭9例，魚刺9例，飾物5例，紐扣5例，回形針和金屬釘6例，果核4例，兩組之間的年齡、性別及異物組成無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本組病例均無合并慢性疾病及出血性疾病。

1.2儀器設(shè)備 Olympus 260電子胃鏡、異物鉗、三抓鉗、異物藍(lán)、圈套器、透明帽、口腔護(hù)圈，操作時(shí)根據(jù)異物情況選擇合適的儀器。

1.3方法與步驟 ①術(shù)前準(zhǔn)備：急診行頸部、胸部的X線或CT檢查明確異物的性質(zhì)、位置、數(shù)量，除外存在食管穿孔，同時(shí)避免鋇餐造影以免影響胃鏡檢查。②術(shù)前用藥：根據(jù)體重不同，術(shù)前服用適量的利多卡因膠漿行咽部局部麻醉，由于本組患兒均行急診胃鏡操作，因此不行靜脈麻醉以免發(fā)生嘔吐窒息等。③病情溝通：若患兒較年長者，與患兒溝通病情取得患兒配合，若患者較年幼者，家屬陪同協(xié)助固定體位配合檢查，若患兒實(shí)在無法配合時(shí)，放棄清醒狀態(tài)下操作，行氣管插管全身麻醉狀態(tài)下內(nèi)鏡下取異物治療。④異物取出方法：透明帽組：胃鏡頭端安裝一個(gè)透明帽，使透明帽前端突出于胃鏡約1cm，胃鏡直視下根據(jù)異物的情況可選擇不同的異物取出器械并進(jìn)行異物取出治療。常規(guī)操作組：直接插入胃鏡尋找異物，利用異物取出器械并進(jìn)行異物取出治療。⑤術(shù)后檢查并操作記錄：取出異物后再次出入胃鏡檢查是否存在食管粘膜破損糜爛、出血、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生，并記錄操作時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，實(shí)驗(yàn)中的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

常規(guī)操作組47例患兒30例成功取出，成功率63.83%，1例患兒因不能耐受清醒狀態(tài)下胃鏡檢查，后行氣管插管全身麻醉后行透明帽聯(lián)合胃鏡檢查后取出異物，另有3例患者因胃鏡操作視野差難以取出異物，換用胃鏡聯(lián)合透明帽取出異物，平均異物取出時(shí)間為（14.4±6.5）min，透明帽組54例患兒成功取出54例，成功率為94.44%，平均異物取出時(shí)間為（9.8±5.2）min，其中1例患兒因不能耐受清醒狀態(tài)下胃鏡檢查，后行氣管插管全身麻醉后行透明帽聯(lián)合胃鏡檢查后取出異物。透明帽組異物取出時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05），透明帽組異物取出成功率高于對(duì)照組（P<0.05）。透明帽組有5例存在異物本身引起的粘膜損傷伴有少許滲血，無明顯大出血、食管穿孔、嘔吐及異物窒息等并發(fā)癥。常規(guī)操作組有3例在異物本身引起的粘膜損傷伴有少許滲血，另外3例由于視野差在使用鱷魚鉗引起局部粘膜破損伴滲血，局部去甲腎上腺素噴灑止血后出血停止，無明顯大出血、食管穿孔、嘔吐及異物窒息等并發(fā)癥。兩組的并發(fā)癥無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

3 討論

由于解剖結(jié)構(gòu)的關(guān)系，異物容易嵌頓于食管入口處，此處狹小的空間增加了操作難度、延長了操作時(shí)間。胃鏡下食管異物取出方法有直接胃鏡法、胃鏡聯(lián)合透明帽法、套管法、網(wǎng)兜法等，有些無法配合者可行無痛胃鏡取出。但在麻醉過程中，可能發(fā)生食管上端肌肉松弛后容易發(fā)生嘔吐窒息甚至異物掉入氣管等風(fēng)險(xiǎn)[1]。目前有一些研究報(bào)道，在氣管插管全身麻醉狀態(tài)下胃鏡成功取出消化道異物是一種安全、有效的辦法，但在實(shí)際操作中也遇見一些問題：①行氣管插管后球囊充氣后改變了食管入口處的解剖結(jié)構(gòu)，縮小了食管入口處的空間，增加了操作難度。②一些食管入口處尖銳異物尤其是兩端呈矢狀位刺入食管壁，行氣管插管球囊充氣后容易發(fā)生醫(yī)源性引起的二次損傷如食管損傷加重甚至發(fā)生食管穿孔等。③行氣管插管全身麻醉后需住院治療，增加了患者的醫(yī)療費(fèi)用；④行氣管插管后醫(yī)源性的改變了氣管保護(hù)性屏障，增加了呼吸道感染的發(fā)生率。尤其是1～2歲以下的幼兒，食管入口處本身比較狹小，行氣管插管后明顯縮小了食管入口處的空間，較大程度上影響了胃鏡的插入及后續(xù)的操作。

令狐恩強(qiáng)[2]及桑華超[3]等研究發(fā)現(xiàn)，腸鏡前置透明帽可以保持腸腔壁與內(nèi)鏡前端之間形成3～5mm的距離，進(jìn)鏡、退鏡時(shí)均能推開黏膜皺襞從而保持視野清晰，有效減少觀察盲區(qū)。受此啟發(fā)，臨床上陸續(xù)出現(xiàn)了胃鏡前置透明帽輔助進(jìn)行食管入口出異物的治療。本研究中透明帽組在胃鏡頭端安裝了直式透明帽，使透明帽頭端突出于胃鏡頭端1cm，結(jié)合復(fù)習(xí)既往的文獻(xiàn)，考慮具有以下優(yōu)勢(shì)：①胃鏡頭端安裝透明帽可以撐開食管管腔，增加了操作空間及前向視野，提高了鏡頭的穩(wěn)定性，減少了因內(nèi)鏡滑脫造成的反復(fù)內(nèi)鏡插入，有助于異物的發(fā)現(xiàn)，并能防止胃鏡前端超越病灶，減少漏診，提高異物取出成功率[4，5]。②使用透明帽可以使活檢鉗、鱷魚鉗等異物取出器械在透明帽內(nèi)自如的張開鉗夾異物，并可以避免鉗夾異物時(shí)不慎同時(shí)夾住食管粘膜；③將一些細(xì)小的尖銳的異物拉入透明帽內(nèi)，減少了取出過程中尖銳異物刺入食管壁引起的醫(yī)源性損傷、穿孔等發(fā)生[6]，同時(shí)能更好的固定異物，避免胃鏡退至梨狀隱窩時(shí)發(fā)生異物滑落甚至掉入氣管內(nèi)發(fā)生氣管異物[5，7]；④可以利用透明帽左右移動(dòng)撐開食管壁粘膜，使一些淺刺入食管壁的尖銳性異物松動(dòng)，有利于鉗夾取出，同時(shí)避免鉗夾異物時(shí)加深刺入食管壁而出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥；本研究中，透明帽組54例患兒成功取出54例，成功率為94.44%，平均明顯高于常規(guī)操作組的63.83%，透明帽組的平均異物取出時(shí)間為（9.8±5.2）min，明顯短于常規(guī)操作組的（14.4±6.5）min，胃鏡聯(lián)合透明帽明顯提高了異物取出成功率及縮短了異物取出時(shí)間，本研究中，透明帽組食管粘膜損傷低于常規(guī)操作組，考慮與在胃鏡頭端使用透明帽存在相關(guān)性。

從本研究中，胃鏡聯(lián)合透明帽可明顯縮短異物取出時(shí)間，提高異物取出成功率，是一種簡(jiǎn)單、安全、有效的異物取出方法。目前也有觀點(diǎn)[8]顯示：胃鏡前端安裝透明帽后，增加了患者檢查時(shí)的不適感，增加了小兒食管異物的操作難度，可以嘗試使用質(zhì)軟有變形性的透明帽來減少進(jìn)境時(shí)不適感，也需要我們臨床工作者不斷提高操作技巧，減少患者的痛苦，提高患者順從性，必要時(shí)可采用靜脈麻醉減輕患者痛苦。

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編輯/趙恒德