摘要：目的 系統(tǒng)評價丹參注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的療效與安全性。方法 計算機(jī)檢索PubMed、EMbase、中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫中關(guān)于丹參注射液輔助治療COPD的療效和安全性的隨機(jī)對照試驗（RCT），按納入與排除標(biāo)準(zhǔn)選擇，提取資料后采用Rev Man 5.2統(tǒng)計軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果 共納入5項RCT，合計336例患者。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的總體有效率[OR=4.55，95%CI（2.04，10.12）P<0.01]顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。試驗組在升高FEV1/FVC%[MD=4.96，95%CI（3.30，6.63），P<0.01]、降低血漿黏度[MD=-0.13，95%CI（-0.18，-0.07），P<0.01]方面均顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 丹參注射液輔助治療COPD可以提高治療的總體有效率，還能顯著改善動脈血氣和肺功能指標(biāo)，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，且安全性較好。但是，由于納入研究，文獻(xiàn)質(zhì)量不高，樣本量較小，上述結(jié)論還需多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對照的RCT加以證實。

關(guān)鍵詞：丹參注射液；慢性阻塞性肺疾??；Meta分析

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一種具有氣流受限特征的疾病，氣流受限不完全可逆、呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。氣道、肺實質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為其主要病變特征。中性粒細(xì)胞和細(xì)胞因子白細(xì)胞介素8（IL-8）在其發(fā)病中有著肯定的作用[1]。COPD患者通過戒煙、抗感染、解痙平喘等常規(guī)西醫(yī)治療后，肺通氣功能及氣體交換功能雖能較前有所改善，但由于其長期呼吸肌乏力而導(dǎo)致肺功能改善不明顯。近年來我國慢性阻塞性肺疾病的患病率在逐年上升，且發(fā)病者年齡也趨向年輕化，給國家和社會都帶來了較大的負(fù)擔(dān)。如何有效改善COPD患者的肺功能，減少發(fā)病率，成為廣大呼吸科醫(yī)師急需解決的問題。

中藥丹參是唇形科丹參的干燥根及根莖，丹參的有效成分分為水溶性成分和脂溶性成分兩大類。脂溶性的有效成分主要為結(jié)晶性菲醌類化合物，丹參水溶性成分多為鄰苯二羥基類化臺物。具有抗感染、抑制動脈粥樣硬化、活血化瘀、抗氧化、改善肺的缺血再灌注損傷等作用。近年來，有關(guān)丹參注射液輔助治療COPD的臨床研究不少，但大樣本的系統(tǒng)分析評價尚未見報道。本研究采用Meta分析的方法，全面檢索國內(nèi)、外有關(guān)丹參注射液輔助治療COPD的文獻(xiàn)，篩選符合納入研究標(biāo)準(zhǔn)的試驗并進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評價，對其臨床療效進(jìn)行定量分析，以為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1文獻(xiàn)檢索 計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)字化期刊全文數(shù)據(jù)庫、PubMed、EMbase，檢索時間為建庫至2014年9月。檢索詞包括\"丹參注射液\"\"慢性阻塞性肺疾病\"\"隨機(jī)\"\"對照\"。\"salvia miltiorrhiza injection\"\"Danshen Injection\"\"COPD\"\"random\"。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)[2] ①公開發(fā)表的文獻(xiàn)；②研究對象符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《COPD診治指南》[3]，患者在年齡、性別、種族、國籍不限等方面均無顯著性差異；③研究內(nèi)容為常規(guī)方案治療COPD和常規(guī)方案+丹參注射液治療COPD的隨機(jī)對照試驗（RCT），無論是否采用盲法均納入；④試驗組及對照組的基線情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)檢驗證實無顯著差異性。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①非臨床、非隨機(jī)對照試驗；②研究不同給藥方法如：口服、霧化吸入或穴位治療；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)和綜述文獻(xiàn)；④試驗組和對照組治療方案除了丹參注射液不同以外，其他治療藥物亦不一致；⑤動物實驗，非臨床試驗。

1.4干預(yù)措施 試驗組和對照組均按《COPD診治指南》給予吸氧、抗感染、解痙平喘、止咳化痰等常規(guī)治療，試驗組在此基礎(chǔ)上加用丹參注射液，劑量與療程不限。

1.5結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)為①總體有效率：判斷標(biāo)準(zhǔn)：咳嗽、咯痰、喘息、呼吸困難等癥狀好轉(zhuǎn)、無明顯紫紺，肺部音減少或消失，血氣指標(biāo)好轉(zhuǎn)或血氣指標(biāo)正常；②FEV1/FVC%；③血漿黏度。

1.6數(shù)據(jù)提取與質(zhì)量評價 由2名研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨立選擇試驗，提取資料并交叉核對，如發(fā)生分歧則討論解決或交第三方協(xié)助解決。納入研究的文獻(xiàn)質(zhì)量使用Jadad表進(jìn)行評估。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 采用Rev Man 5.2軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料計算加權(quán)均值（MD），計數(shù)資料計算比值比（OR），二者均以95%可信區(qū)間（CI）表示。根據(jù)異質(zhì)性分析結(jié)果，當(dāng)P≥0.10、I2≤50%時視為無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型分析；當(dāng)P<0.10、I2>50%時視為有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。

2 結(jié)果

2.1納入研究的基本信息及質(zhì)量評價初檢出27篇文獻(xiàn)，排除重復(fù)、綜述類、非臨床、非隨機(jī)對照試驗、基線不相似的研究，最后納入5項符合標(biāo)準(zhǔn)的RCT[4-8]，合計336例患者，且全部為中文文獻(xiàn)。所有納入的RCT均為自稱隨機(jī)的對照試驗；研究地點均在國內(nèi)。納入研究的基本信息詳見表1。入選的5項RCT的Jadad評分均為1分，且均為低質(zhì)量文獻(xiàn)；沒有一項描述隨機(jī)序列產(chǎn)生的方法；在分配隱藏及盲法上，所有研究均未提及。納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價詳見表2。

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1總體有效率 共有3項研究[6-8]報道了有效率，其中試驗組112例，對照組110例，各研究間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P=0.99，I2=0），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖1。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組的臨床有效率顯著高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[OR=4.55，95%CI（2.04，10.12），P<0.01]。

圖1 兩組患者總體有效率的Meta分析森林圖

2.2.2 FEV1/FVC% 共有2項研究[4，5]報道了FEV1（%），其中試驗組60例，對照組54例，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.10，I2=68%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖2。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組在提高FEV1/FVC%方面顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=4.96，95%CI（3.30，6.63），P<0.01]。

圖2 兩組患FEV1/FVC%的Meta分析森林圖

2.2.3血漿黏度 共有2項研究[4，6]報道了，其中試驗組70例，對照組64例，各研究間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性（P<0.10，I2=71%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，見圖3。Meta分析結(jié)果顯示，試驗組在降低血漿黏度方面顯著優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-0.13，95%CI（-0.18，-0.07），P<0.01]。

圖3 兩組患者血漿黏度的Meta分析森林圖

2.3不良反應(yīng) 有2項研究[6，8]提及不良反應(yīng)情況，且均表示對照組和實驗組不良反應(yīng)不明顯，但并未說明兩組具體有多少例患者有用藥后的不良反應(yīng)。

2.4敏感性分析 隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型分析的結(jié)果基本一致，提示結(jié)果穩(wěn)定性良好。

2.5發(fā)表偏倚分析 對報道了有效率的3項RCT進(jìn)行發(fā)表偏倚分析，以O(shè)R為橫坐標(biāo)，log[OR]為縱坐標(biāo)繪制倒漏斗圖，結(jié)果各點分布對稱性較好，提示無發(fā)表偏倚情況，見圖4。發(fā)表偏倚。

圖4 兩組患者總體有效率的倒漏斗圖

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是最常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一，其最大的特點就是其氣流受限是不完全可逆的，病情呈進(jìn)行性發(fā)展。其發(fā)病率及死亡率近10年來呈逐漸上升的趨勢，給社會和家庭都帶來了較大的壓力。隨著我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的飛速發(fā)展，人們對健康的要求越來越高，COPD也越來越被大眾所重視，然而如何減少患病率，降低死亡率，延長COPD患者的壽命，提高患者的生存質(zhì)量，這一系列問題都是我們急需解決的。

在慢性阻塞性肺疾病的發(fā)展過程中患者可出現(xiàn)感染、肺功能進(jìn)行性減退、低氧血癥、高碳酸血癥、高黏血癥等癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸衰竭、心力衰竭，嚴(yán)重影響患者的勞動能力和生活質(zhì)量。因此如何能更好的抗感染、改善患者肺功能、糾正COPD患者的缺氧癥狀，降低血液粘稠度成為目前治療COPD和預(yù)防其急性發(fā)作的主流方案。丹參注射液是從傳統(tǒng)中藥丹參的干燥根及根莖中提取出的有效藥用成分，其主要藥用成分為丹參酮、丹參新酮、丹參素等，具有抗感染、降低血液粘稠度、抗氧化、活血化瘀、改善肺功能等綜合治療作用，有助于COPD患者臨床癥狀的改善。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)用丹參注射液的試驗組臨床總體有效率明顯高于僅用常規(guī)方案治療的對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義；此外，聯(lián)用丹參注射液的試驗組在提高患者FEV1/FVC%和降低血液黏度上均優(yōu)于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。提示丹參注射液輔助治療COPD，有助于糾正COPD患者的低氧血癥及血液的高凝狀態(tài)，改善其肺通氣狀態(tài)。另外，有2項研究[6，8]提及不良反應(yīng)情況，且均表示對照組和實驗組不良反應(yīng)不明顯，但并未說明兩組具體有多少例患者有用藥后的不良反應(yīng)，且報道不良反應(yīng)的研究較少，因此丹參注射液的臨床安全性還需進(jìn)一步評價。鑒于本系統(tǒng)評價納入的文獻(xiàn)總體質(zhì)量偏低，多數(shù)研究的樣本量較小，且納入文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，試驗設(shè)計隨機(jī)分配方案及是否實施盲法均交代不清，從而降低了本系統(tǒng)評價結(jié)論的可靠性。因此尚需開展更多大樣本、多中心、隨機(jī)、雙盲、設(shè)計合理，且隨訪時間足夠長的隨機(jī)對照試驗來驗證其臨床應(yīng)用價值。但應(yīng)用丹參注射液與西醫(yī)常規(guī)治療相結(jié)合治療COPD可能成為一種比較有前景的治療方法，值得進(jìn)一步研究。

參考文獻(xiàn)：

[1]彭敏，蔡柏薔.美國胸科協(xié)會和歐洲呼吸協(xié)會對慢性阻塞性肺疾病診治指南的修訂[J].中華內(nèi)科雜志，2005，44（5）：394-397.

[2]李全志，段京莉.甘草酸二銨治療藥物性肝損害的系統(tǒng)評價[J].中國藥房，2010，21（12）：1100.

[3]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南：2007年修訂版[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：20.

[4]趙勇.丹參注射液對COPD患者肺功能及血清高遷移率族蛋白B1的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（19）：2891-2893.

[5]袁文勝，孫潔民.丹參注射液對慢性阻塞性肺疾病急性加重期細(xì)胞間黏附分子1表達(dá)的影響[J].中國康復(fù)，2009，24（4）：250-252.

[6]粱鋼.丹參注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期臨床觀察[J].內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2009，15（5）：21.

[7]李菡.丹參注射液輔助治療慢性阻塞性肺疾病臨床觀察[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16（31）：4613.

[8]何永亮，梅菊花.丹參注射液治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期療效觀察[J].臨床合理用藥2012，5（7A）：100-101.編輯/金昊天