摘要：目的 探討慢性阻塞性肺病以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機的價值。方法 收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者作為本次研究對象，按住院單雙號順序分為兩組：30例研究組和30例對照組。研究組接受以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機治療，對照組接受有創(chuàng)通氣治療。對比①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2；②研究組和對照組的PIC 窗出現(xiàn)時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。結(jié)果 ①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2結(jié)果比較無差異（P>0.05）；②研究組和對照組PIC 窗出現(xiàn)時間結(jié)果比較無差異（P>0.05）；研究組和對照組的機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，結(jié)果比較有差異（P<0.05）。結(jié)論 本次研究認(rèn)為以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)--無創(chuàng)序貫撤機能夠明顯縮短AECOPD患者住院時間及機械通氣時間，對降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率有積極的意義。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺??；PIC窗；有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機

PIC窗是最近學(xué)術(shù)界提出的一個新觀點，有學(xué)者認(rèn)為慢性阻塞性肺病患者以PIC窗作為切換點實施序貫通氣，能夠減少有創(chuàng)人工氣道的不良反應(yīng)，改善呼吸衰竭患者的預(yù)后[1]。因此我們擬收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者，探討以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機的療效。

1資料與方法

1.1病例選擇 收集2013年1月～2015年1月我院診斷為慢性阻塞性肺病的患者作為本次研究對象，按住院單雙號順序分為兩組：30例研究組和30例對照組。研究組接受以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機治療，對照組接受有創(chuàng)通氣治療。研究組平均年齡（71.6±12.8）歲，男性18例，女性12例；對照組平均年齡（70.4±11.9）歲，男性15例，女性15例；兩組人員性別，年齡差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) ①年齡>60周歲，有Ⅱ型呼吸衰竭；②參考《實用內(nèi)科學(xué)》所制定AECOPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；③自愿參加試驗。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入研究時腦、肝、腎等重要臟器功能不全者，電解質(zhì)紊亂者；②嚴(yán)重營養(yǎng)不良；③患有惡性腫瘤者；④無法佩戴鼻（面）罩者。

1.4基礎(chǔ)治療 抗感染、祛痰、解痙、糾正電解質(zhì)紊亂、改善營養(yǎng)、氣道分泌物引流等。

1.5呼吸機治療方法 兩組患者入院后均給予有創(chuàng)機械通氣，先由輔助/控制模式逐漸過渡到PSV，根據(jù)患者血氣、病情調(diào)整PSV。

1.5.1研究組 在出現(xiàn)PIC窗后給予經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣，BIPAP使用中患者呼吸頻率、PaO2、PaCO2等參數(shù)基本維持拔管前水平，隨病情好轉(zhuǎn)，逐漸降低吸氣壓力，患者有自主呼吸后撤機。PIC標(biāo)準(zhǔn)：①X線、CT下感染區(qū)域較前好轉(zhuǎn)，無融合斑片影；②痰量減少，痰色白，黏度Ⅱ度以下；③伴有以下指標(biāo)一項：白細(xì)胞正常；體溫<38℃；PSV維持在10～12cmH2O。PIC窗一般在治療后的5～7d出現(xiàn)，在治療后3～4d就注意尋找脫機的機會。

1.5.2對照組 在出現(xiàn)PIC窗后繼續(xù)使用有創(chuàng)機械通氣，逐步調(diào)整PSV，維持血氧飽和度大于90%、 PaCO2在45～60mmHg。PSV<8cmH2O逐步脫機。

1.5評價指標(biāo) 對比①研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2；②研究組和對照組的PIC 窗出現(xiàn)時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析 將資料錄入 Econometrics Views6.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用（x±s）描述，使用Student's t檢驗。兩樣本率的比較用χ2檢驗法，當(dāng)P<0.05，判斷有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2對比 研究組和對照組在符合肺部感染控制窗時心率、呼吸、平均動脈壓、PaO2、PaCO2結(jié)果比較無差異（P>0.05），見表1。

2.2研究組和對照組的PIC 窗出現(xiàn)時間、機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率比較 研究組和對照組PIC 窗出現(xiàn)時間結(jié)果比較無差異（P>0.05）；研究組和對照組的機械通氣時間、住院時間及呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生率，結(jié)果比較有差異（P<0.05），見表2。

3討論

肺部感染是引起慢性阻塞性肺病患者病情急性發(fā)作的主要誘因，慢性阻塞性肺病患者氣道分泌物多，氣道不暢，受到二氧化碳麻醉而呼吸抑制嚴(yán)重，因此患者入院后首選氣管內(nèi)插管，以保證通暢氣道、糾正高碳酸血癥及低氧血癥。但是在臨床治療中若患者在感染控制、神志清楚后繼續(xù)使用機械通氣，會大大增加呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。因此掌握脫機時機非常重要。

國內(nèi)學(xué)者王辰[1]提出提出肺部感染控制為有創(chuàng)-無創(chuàng)機械通氣的切換點。我們在研究中發(fā)現(xiàn)使用PIC窗作為脫機點，可以明顯縮短患者機械通氣時間、住院時間及減少呼吸機相關(guān)肺炎的發(fā)生。我們認(rèn)為研究組中患者上機5～7d，之前疲勞的呼吸肌得到了充分的休息，各項生理指標(biāo)也調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)。超過這個時間窗患者易發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺炎，呼吸機依賴，插管后不能經(jīng)口進(jìn)食導(dǎo)致營養(yǎng)不良，患者不耐管導(dǎo)致的焦慮等并發(fā)癥，導(dǎo)致患者脫機困難。筆者甚至認(rèn)為在5～7d的時間窗，患者無咳黃痰，無發(fā)熱就可選擇在5～7d的時間拔管。呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率明顯降低，可能與無創(chuàng)通氣減少呼吸肌作功，增強呼吸道纖毛運動，促進(jìn)換咳痰有關(guān)。此外還有研究[3]認(rèn)為無創(chuàng)機械通氣，無需建立人工氣道，保留患者的嗆咳反射，減少咽部細(xì)菌的誤吸，避免鼻飼返流，因此患者呼吸機相關(guān)肺炎患病率減低，又縮短了機械通氣時間。而對照組因為需要使用機械通氣，因此患者的呼吸道自凈能力下降，因為正常情況下，溫暖潮濕的氣道對空氣氣道有加濕加溫作用，氣道內(nèi)的纖毛可以排除空氣中的微粒以及細(xì)菌，但是此類患者口腔持續(xù)開放，削弱局黏膜保護(hù)作用，造成口腔微生物繁殖[4]綜上所述，本次研究認(rèn)為上以PIC窗進(jìn)行有創(chuàng)-無創(chuàng)序貫撤機能夠明顯縮短AECOPD患者住院時間及機械通氣時間，對降低呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生率有積極的意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]王辰，商鳴宇，黃克武，等.有創(chuàng)與無創(chuàng)序貫性機械通氣治療慢性阻塞性肺疾病所致嚴(yán)重呼吸衰竭的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，23（3）：212-216.

[2]中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.慢性阻塞性肺疾病的診治規(guī)范（草案）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2013，20（7）：199-203.

[3]姜超美，白淑玲，孫繼紅，等.建立人工氣道后痰液粘稠度的判別方法及臨床意義[J].中華內(nèi)科雜志，2014，29（5）：434.

[4]慢性阻塞性肺疾病無創(chuàng)機械通氣治療研究協(xié)作組.早期應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期的多中心隨機對照研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，28（4）：680-684.

編輯/馮焱