摘要：目的 探討磁共振（MRI）和乳管鏡在病理性乳頭溢液的診斷價值。方法 對72例臨床表現(xiàn)為乳頭溢液患者行MRI和乳管鏡檢查，并將結(jié)果與病理診斷進行對比。結(jié)果 MRI 診斷和乳管鏡診斷的靈敏度，特異度，假陰性率，假陽性率，分別是60%，95.2%，40%，4.8%以及70%，98.3%，30%，1.7%。乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72），經(jīng)MRI診斷的病理符合率59.7%（43/72），兩者無統(tǒng)計學差異（χ2=2.000，P=0.157）。結(jié)論 MRI和乳管鏡對病理性乳頭溢液的診斷都有較高價值，但都各有弊端，將兩種方法結(jié)合，有望提高病理性乳頭溢液的診斷水平。

關(guān)鍵詞：乳腺磁共振成像；乳管鏡；病理性乳頭溢液

乳頭溢液是乳腺疾病的三大癥狀之一，占乳腺疾病的7%-10%，而病理性乳頭溢液發(fā)生率為3%～8%[1]。臨床上常用乳腺B超，乳腺鉬靶，選擇性乳管造影等傳統(tǒng)方法進行診斷，但上述檢查方法容易造成臨床表現(xiàn)為乳頭溢液的乳腺微小疾病誤診，漏診。MRI具有極好的軟組織分辨力和無輻射等特點，非常適合乳腺的影像學檢查且具有獨到的優(yōu)勢，在診斷乳腺微小病變方面能夠彌補乳腺鉬靶和超聲檢查的局限性[2]。乳管鏡可直接進入乳管內(nèi)，為乳頭溢液患者提供了直視下發(fā)現(xiàn)及觀察乳管內(nèi)病變的檢查方法[3]。而對乳頭溢液性病變的MRI與乳管鏡比較研究少，本次研究旨在比較乳腺MRI與乳管鏡診斷的準確性。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年1月～2015年1月四川醫(yī)科大學附屬醫(yī)院乳腺外科接收并完成手術(shù)治療的乳頭溢液患者116例，其中病例資料完整的72例，均為女性，年齡17～62歲，平均年齡38.3歲。病程7 d～12年，平均病程35月。其中單孔溢液66例，多孔溢液6例?？蓲屑澳[塊3例；血性溢液42例，淡黃清亮漿液性溢液19例，無色水樣溢液4例，乳汁樣溢液3例，渾濁黃色溢液4例，72例患者均行MRI和乳管鏡檢查，并接受手術(shù)治療，完善術(shù)后病理確診。

1.2方法 MRI：采用飛利浦3.0T超導MRI，乳腺MRI 檢查的矩陣為256×192，橫斷位為35 cm×35 cm、矢狀位為20 cm×20 cm，層厚/間距為5/1（mm）。動態(tài)增強時外周靜脈注入順磁性對比劑釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量為0.2 mmol/kg。注射對比劑后行多回合連續(xù)動態(tài)掃描，每回合掃描時間為20～25 s，一般進行6 個回合掃描，同時結(jié)合使用脂肪抑制序列。所有患者影像結(jié)果由高級別影像科醫(yī)生審核并進行影像診斷。乳管鏡：采用北京博萊德公司生產(chǎn)乳管鏡?；颊哐雠P位，常規(guī)消毒鋪巾，尋找溢液管道，5 mm平頭針插入溢液乳管，用1%利多卡因局部麻醉，用5-10號探針擴張溢液乳管，放入乳管鏡，保持進鏡方向與乳管走形方向一致，緩慢注入生理鹽水，在屏幕上觀察并記錄病變部位，亞甲藍標記溢液乳管開口。乳頭表面涂抗生素軟膏，無菌紗布覆蓋，禁浴24 h。

1.3統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)統(tǒng)計學采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行。計數(shù)治療采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

乳管鏡下乳頭狀瘤58例，其中病理證實為乳管內(nèi)乳頭狀瘤52例，另外3例病理結(jié)果分別是導管內(nèi)癌3例，乳腺囊性增生病2例，導管擴張1例。乳管鏡下診斷導管內(nèi)癌9例，而病理證實為導管內(nèi)癌有6例，其余乳腺囊性增生病2例，乳頭狀瘤1例。乳管鏡下診斷為乳管炎3例，而病理證實乳管炎有2例，另外1例為導管內(nèi)癌。乳管鏡下診斷為導管擴張2例，其中病理證實導管擴展2例。MRI診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤35例，其中病理證實導管內(nèi)乳頭狀瘤有32例，另2例為乳腺囊性增生病，1例導管內(nèi)癌。MRI診斷為導管內(nèi)癌8例，其中病理證實導管內(nèi)癌有7例，1例導管內(nèi)乳頭狀瘤。MRI診斷乳腺囊性增生20例，其中病理證實乳腺囊性增生有2例，其余1例為導管內(nèi)癌，17例為導管內(nèi)乳頭狀瘤。MRI診斷為導管擴張2例，其中病理證實導管擴張有2例。 MRI報告未見異常有7例，其中病理診斷為導管內(nèi)乳頭狀瘤3例，導管擴張1例，乳腺炎2例，導管內(nèi)癌1例。

乳管鏡診斷，MRI診斷與病理診斷結(jié)果，見表1。乳管鏡診斷靈敏度60%，特異度95.2%，假陰性率40%，假陽性率4.8%，正確指數(shù)0.572，陽性似然比12.5，陰性似然比0.42，一致率90.3%，見表2。MRI診斷靈敏度70%，特異度98.3%，假陰性率30%，假陽性率1.7%正確指數(shù)0.63，陽性似然比41.2，陰性似然比0.3，一致率94.4%，見表3。

經(jīng)乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72），經(jīng)MRI診斷的病理符合率59.7%（43/72），兩者無統(tǒng)計學差異（χ2=2.000，P=0.157）。

3 討論

病理性乳頭溢液有多種原因，乳腺良惡性疾病均可表現(xiàn)為乳頭溢液，如：乳腺導管擴張癥，乳腺導管內(nèi)乳頭狀瘤，乳腺癌，乳腺囊性增生，乳腺感染等[4]；乳腺外的因素包括甲狀腺疾病，下丘腦-垂體疾病，口服避孕藥，氯丙嗪等。因此，對于乳頭溢液患者選擇適當?shù)臋z查方法是做出正確臨床診斷的重要因素。

與乳管鏡相比，MRI檢查高度的軟組織分辨率，可以更好的顯示腫瘤本身和瘤周環(huán)境，增強掃描可以從血液動力學方面對腫瘤進行更好的評價，本研究中MRI診斷靈敏度70%，特異度98.3%高于乳管鏡診斷的靈敏度60%，特異度95.2%，與張芹，胡兵等[5]人報道的結(jié)果大致相同。但MRI存在不足，本研究中有7名患者MRI表現(xiàn)為陰性，病理診斷為陽性，分析可能的原因：①MRI不易顯示病灶內(nèi)的小鈣化，良惡性病變的動態(tài)增強圖像有較多重疊，當乳腺導管內(nèi)較小的病變伴有乳腺增生結(jié)節(jié)形成時，病灶可淹沒在增生結(jié)節(jié)中，對于直徑<1 cm，尤其是<5 mm的病變不易檢出。②MRI圖像易受呼吸、心臟搏動偽影的影響，同時要求患者俯臥位40 min，患者依從性較差。

與MRI相比，乳管鏡對乳頭溢液病因的診斷具有操作方便、創(chuàng)傷小，直觀的特點，可以有效的提高乳管內(nèi)微小隆起性病變的診斷率，尤其是T0期乳腺癌的發(fā)現(xiàn)率，可提高保乳手術(shù)率。本研究中，乳管鏡診斷的病理診斷符合率86.11%（62/72）。但部分導管內(nèi)良，惡性病變?nèi)楣茜R直視下很難區(qū)分，這在一定程度上使其應用受到局限。本研究中，有10名患者乳管鏡診斷與病理診斷不符合，分析乳管鏡與病理結(jié)果不同的原因：如乳管分支多，走形復雜，乳管狹窄時（生理性狹窄，乳管內(nèi)占位，乳腺炎時管壁粗糙增厚）乳管鏡無法通過狹窄的乳管，造成遠端的病變漏診。本研究中一名患者在乳管境下發(fā)現(xiàn)有占位，診斷為乳管內(nèi)乳頭狀瘤，但病理診斷僅為乳管擴張可能的原因是導管內(nèi)病變微小，病理肉眼觀察時較難發(fā)現(xiàn)。導管內(nèi)乳頭狀瘤質(zhì)脆、易脫落，可能因擠壓沖洗而丟落，病理肉眼觀察時較難發(fā)現(xiàn)，取片后病理診斷為導管擴張。但也不能排除腫瘤體積小，病理檢查過程中未被發(fā)現(xiàn)。

綜上所述，MRI，乳管鏡對病理性乳頭溢液都具有很高的診斷價值，各具有優(yōu)勢，將兩者結(jié)合能夠在一定程度上互相彌補不足，降低漏診率，誤診率，為病理性乳頭溢液提供更準確的診斷方法。

參考文獻：

[1]R. J.Santen，et al breast disorders[J].The New England Journal of Medicine， 2005，353（3）： 275-285.

[2]L. Chen，et al.Bloody nipple discharge is a predictor of breast cancer risk： a meta-analysis[J].Breast Cancer Research and Treatment，2012，132（1）：9-14.

[3]N， Haponiuk I， Jaskiewicz J.The significance of ductoscopy of mammary ducts in the diagnostics of breast neoplasms[J].Wideochir Inne Tech Malo Inwazyjne，2015，10（1）：79-86.

[4]M. H. Fuchsj？ger， M. O. Philipp， C. Loewe， T. H. Helbich.Management of nipple discharge[J].Wiener Klinische Wochenschrift， 2003，115（supplement 2）：33-39.

[5]張芹，胡濱，胡兵.超聲造影與MRI診斷乳頭溢液性病變的對比研究[J].臨床超聲醫(yī)學雜志，2014，03：171-174.編輯/肖慧