摘要：目的 分析糖尿病重癥患者罹患院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素。方法 回顧性分析 2012年6月～2014年5月收住我院ICU重癥患者105例 。納入標(biāo)準(zhǔn)：行有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時間≥48h且住院時間≥72h。比較糖尿病與非糖尿病重癥患者發(fā)生院內(nèi)血液感染發(fā)生率，分析其中糖尿病重癥患者發(fā)生院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素。結(jié)果 院內(nèi)血液感染發(fā)生率為29.52 %。糖尿病重癥患者組死亡率明顯高于非糖尿病重癥患者組（χ2 =4.57，P<0.05）。糖尿病重癥患者院內(nèi)血液感染發(fā)生率明顯高于非糖尿病重癥患者組（χ2=3.94，P<0.05）。院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素包括年齡、BMI、APACHEⅡ評分、性別、糖尿病病程（OR=1.929，95%CI，1.009～3.691，P<0.05）、糖化血紅蛋白≥7%（OR=1.354，95%CI 0.652～2.812，P=0.415）、心血管疾?。∣R=0.708，95%CI0.289～1.735 P=0.287）、腦血管疾病（OR=2.940，95%CI 1.050～8.221，P<0.05）、慢性腎臟疾?。∣R=0.754，95%CI 0.251～2.266，P=0.645）、血液感染史（OR=2.560，95%CI 1.554～4.216，P<0.05）、癌癥（OR=1.036，95%CI，0.294～3.650，P=0.923）。結(jié)論 糖尿病是發(fā)生院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素。

關(guān)鍵詞：糖尿??；院內(nèi)血液感染；風(fēng)險因素

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、人們生活水平的提高、人口老年化及人們生活方式的改變，全球糖尿病的發(fā)病率逐年上升[1]，糖尿病越來越受到人們的關(guān)注。糖尿病患者，特別是血糖控制不佳的糖尿病患者由于先天免疫細胞的損害易患感染[2，3，4]，長期高血糖導(dǎo)致各種體液含糖量增高，有利于細菌生長和繁殖，助長了院內(nèi)血液感染發(fā)生率的升高[5]。

1資料與方法

1.1一般資料 收集2012年6月～2014年5月收住我院（天津海濱人民醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）住院重癥患者共105例，包括男性 60例，女性 45例；年齡22～92歲，平均73歲、原發(fā)病包括糖尿病、重癥肺炎、膿毒癥、慢性阻塞性肺疾病、急性心肌梗死合并心力衰竭、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦出血、慢性腦血管疾病、慢性腎功能衰竭、癌癥等。有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸時間≥48h，住院時間≥72h，其中糖尿病患者39例，非糖尿病患者66例，兩組患者性別及原發(fā)病組成均基本相同，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。糖尿病診斷依據(jù)2010年美國糖尿病協(xié)會（ADA）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，院內(nèi)血液感染診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年美國疾病管理中心（CDC）/國家醫(yī)療保健網(wǎng)（NHSN ）院內(nèi)血液感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，多重耐藥菌定義為：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，耐碳氫霉烯的鮑曼不動桿菌，耐碳氫霉烯的銅綠假單胞菌，嗜麥芽窄食單胞菌，產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的革蘭氏陰性桿菌[8]。

1.2標(biāo)本采集 所有標(biāo)本采集均在患者有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸48h后，體溫≥38.3℃，白細胞計數(shù)≥10×109/L，血培養(yǎng)瓶的橡皮塞使用70%異丙醇酒精消毒并干燥，使用碘伏作為皮膚消毒劑，從外周靜脈采集血液標(biāo)本，采用真空采血裝置同時或間隔短時間采集2套（每套包括1只普通血培養(yǎng)瓶及1只厭氧血培養(yǎng)瓶）血，采集后的血培養(yǎng)瓶在1h之內(nèi)送往實驗室，均不冷藏或冷凍。

1.3細菌學(xué)分析 進行Maki’s半定量滾碟法培養(yǎng)或振蕩或超聲之后進行定量培養(yǎng)。懷疑為雙相真菌或絲狀真菌感染，血液經(jīng)溶解-離心濃縮并接種于瓊脂培養(yǎng)基上。分枝桿菌血培養(yǎng)在肉湯培養(yǎng)基中補充脂肪酸（如，油酸），白蛋白，和二氧化碳。所有培養(yǎng)孵育至少4w。培養(yǎng)溫度為25～30℃。一些分枝桿菌種屬（如，日內(nèi)瓦分枝桿菌，嗜血分枝桿菌）加用分枝菌素，血紅素，血紅蛋白或枸櫞酸鐵銨這樣的添加劑?？股厮幬锩舾性囼灧椒ㄒ訩irby.Bauer紙片擴散法行藥物敏感試驗，操作及結(jié)果的判定按照美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化委員會制定的規(guī)定及標(biāo)準(zhǔn)進行。

1.4糖化血紅蛋白檢測 是在入院第一個24h內(nèi)，①采用EDTA抗凝全血標(biāo)本，取樣20ul加入到1ml溶血劑中，等待5min或至細胞充分溶解成溶血標(biāo)本。溶血后樣本在低溫避光（4℃）可保存10d。膠乳凝集法測定糖化血紅蛋白（HbA1c）值，正常值為6.1～7.9%。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進行分析，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2 檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。多因素分析采用非條件Logisitic回歸分析。

2結(jié)果

2.1糖尿病重癥患者與死亡率的關(guān)系 105例患者中死亡40例，其中糖尿病患者20例 （51.28%），非糖尿病患者20例（30.30%），糖尿病重癥患者死亡率明顯高于非糖尿病重癥患者組。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2糖尿病重癥患者與血液感染的關(guān)系 105例患者中，發(fā)生院內(nèi)血液感染為 31例，發(fā)生率為29.52 %，主要是呼吸衰竭（40%）及神經(jīng)系統(tǒng)疾?。?0%）患者。其中糖尿病患者16 例，發(fā)生率為41.02%，非糖尿病患者 15例，發(fā)生率為22.73%，糖尿病較非糖尿病患者血液感染發(fā)生率高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。此外，重癥患者多重耐藥菌的發(fā)生率高。

2.3患者發(fā)生血液感染的單因素分析 糖尿病、腦卒中、既往血液感染史重癥患者院內(nèi)血液感染發(fā)生率高。年齡、BMI、APACHEⅡ評分、性別、糖化血紅蛋白≥7%、心血管疾病、慢性腎臟疾病、癌癥院內(nèi)血液感染發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P>0.05，見表1。

3討論

糖尿病重癥患者較非糖尿病患者死亡率高，ICU重癥患者死亡風(fēng)險因素包括年齡、APACHEII評分、既往住院史、糖尿病、高血壓、慢性腎臟疾病、心血管疾病、胃腸外營養(yǎng)、膿毒血癥等，其中膿毒血癥和胃腸外營養(yǎng)均與ICU死亡率獨立相關(guān)[9]。這里需要強調(diào)的是糖尿病并非是ICU患者死亡率高的獨立危險因素，而與糖尿病患者易并發(fā)感染有關(guān)，糖尿病患者體內(nèi)長期高血糖的狀態(tài)導(dǎo)致免疫功能缺陷，血液循環(huán)障礙，當(dāng)細菌、病毒、化學(xué)毒素等侵害機體時其反應(yīng)能力減弱，白細胞吞噬能力減低，因而極易發(fā)生感染，又由于血流量下降，組織缺血缺氧，有利于厭氧菌混合菌感染，比非糖尿病患者嚴重，且伴有低蛋白血癥、失水、酸中毒、血糖控制不良和營養(yǎng)不良時，免疫球蛋白、抗體生成明顯減少，降低了預(yù)防感染的能力，更加有利于細菌的繁殖。糖尿病與感染相互影響，形成惡性循環(huán)，因此糖尿病重癥患者死亡率會更高，可見積極控制感染和血糖具有重要的臨床意義[10]。

醫(yī)院內(nèi)感染為患者在住院期間發(fā)生的感染。糖尿病患者院內(nèi)感染發(fā)生率高[11]，最常見的部位是呼吸道、泌尿道、胃腸道、皮膚感染，導(dǎo)管相關(guān)感染等，其中呼吸道感染發(fā)生率最高，主要與患者高齡、較長的病程、住院時間、實施侵入性操作、長期使用抗菌藥物、血糖控制不佳、存在其他并發(fā)癥等呈正相關(guān)。糖尿病合并院內(nèi)感染病情復(fù)雜多變，易合并混合感染，隨之多臟器出現(xiàn)功能衰竭，隨時危及患者生命。此次調(diào)查中確定糖尿病是院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素，同時院內(nèi)血液感染的風(fēng)險因素還包括年齡、BMI、APACHEⅡ評分、性別、糖化血紅蛋白≥7%、心血管疾病、慢性腎臟疾病、癌癥等，其中既往腦卒病史及既往血液感染史是發(fā)生院內(nèi)血液感染的獨立風(fēng)險因素。腦卒中及既往血液感染史患者更易發(fā)生血液感染與患者長時間營養(yǎng)狀況差，免疫抑制及環(huán)境等多方面因素相關(guān)。

此外還有報道指出糖化血紅蛋白顯著升高≥8.1% 可以作為非正?？刂蒲堑奶悄虿』颊叻磸?fù)發(fā)生院內(nèi)血液感染的診斷依據(jù)，國際糖尿病聯(lián)盟推出了新版的亞太糖尿病防治指南，明確規(guī)定糖化血紅蛋白是國際公認的糖尿病監(jiān)控“金標(biāo)準(zhǔn)”，更加強調(diào)ICU重癥患者控制血糖的重要性及必要性，尤其是糖尿病重癥患者[12]。

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編輯/馮焱