摘要：目的 探討關(guān)節(jié)鏡技術(shù)在疑難股骨內(nèi)固定鋼板取出術(shù)中的應(yīng)用 及療效。方法 股骨干骨折鋼板內(nèi)固定術(shù)后患者 12 例，其中男 8 例，女4 例；平均年齡38歲（16～59歲）。在原切口上對應(yīng)鋼板兩端各行 2cm切口，骨膜剝離器沿鋼板剝離建立腔隙，關(guān)節(jié)鏡注入生理鹽水，探查至螺釘尾，注射針頭穿刺定位后切開約 0.5cm 切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下取出螺釘及鋼板 ，切口用可吸收倒刺縫線皮內(nèi)縫合。結(jié)果 所有患者切 口均一期愈合，無感染及神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥。術(shù)后第 1d下床活動，術(shù)后第 2～3d出院。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡輔助下股骨內(nèi)固定鋼板取出術(shù)是組織創(chuàng)傷小、安全可靠、操作簡便、術(shù)后患者康復(fù)較快的手術(shù)方法。

關(guān)鍵詞：關(guān)節(jié)鏡；微創(chuàng)；股骨；鋼板取出

股骨骨折愈合后內(nèi)固定鋼板往往需要手術(shù)取出，常規(guī)的手術(shù)方法為沿原切口人路切開皮膚、 皮下組織及闊筋膜和肌肉等取出鋼板。但是股骨處軟組織豐厚，且肌肉層需劈開才能到達(dá)鋼板。尤其近期鎖定鋼板使用較多，常常會遇到螺釘和鋼板冷焊結(jié)的現(xiàn)象，更需要擴(kuò)大切口，用輔助工具才能取出。這些方法損傷大， 患者會有較重的心理負(fù)擔(dān)。為減少二次手術(shù)給患者帶來的創(chuàng)傷，2012年6月～2014年9 月， 我們利用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)股骨內(nèi)固定鋼板取出12例，臨床效果良好。

1資料與方法

1.1一般資料 2012年 6 月～2014 年 9月，利用關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下微創(chuàng)股骨內(nèi)固定鋼板取出12例， 所有病例均為切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)后，其中男 8例 ， 女 4 例；平均年齡38歲（16～59 歲）。其中LC-DCP鋼板6例，LCP鋼板4例，LISS鋼板2例。術(shù)前患者均可完全負(fù)重行走， X 線檢查示骨折愈合良好， 骨折線消失。股骨干骨折內(nèi)固定術(shù)后至鋼板螺釘取出時平均 16 個月（13～20個月）。

1.2手術(shù)方法 所有患者均采用全身麻醉，常規(guī)消毒，不使用止血帶。術(shù)中在原切口鋼板兩端各行2cm切口，直接切至鋼板，用骨膜剝離器沿鋼板剝離建立腔隙，關(guān)節(jié)鏡注入生理鹽水充盈，探查至螺釘尾，注射針頭穿刺定位后切開約0.3cm～0.5cm的切口，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下伸入刨削器清理螺釘尾部，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下進(jìn)入螺絲起子，將螺絲起子完全插入螺釘尾部，注意與螺釘方向一致，逐枚取出螺釘。遇到螺釘與鋼板冷焊接或螺釘滑絲的現(xiàn)象，則在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下擰入斷釘取出器取出螺釘。骨膜剝離器撬撥鋼板，從切口一端取出。沖洗切口，關(guān)節(jié)鏡鞘吸凈生理鹽水，切口用可吸收倒刺縫線皮內(nèi)縫合，加壓包扎。

2結(jié)果

12例患者2例3枚螺釘有冷焊接現(xiàn)象，3例4枚螺釘有釘尾滑絲現(xiàn)象，所有螺釘鋼板均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下順利取出。手術(shù)時間35min～65min，平均45min，出血量5ml～15ml，平均10.5ml?；颊咝g(shù)后第 1 d開始功能鍛煉， 術(shù)后第2～3d出院，住院時間 3～5d，平均 4.6d。12 例患者全部門診 隨訪 ，隨訪時間14～30d，所有切口均一期愈合，均無切口感染及神經(jīng)、 血管損傷等并發(fā)癥。2w后均返 工作 崗位 或恢 復(fù)正常的生活 ，患者滿意度100%。

3討論

外科微創(chuàng)化是當(dāng)前發(fā)展的趨勢 ， 其主要理念是：①減少創(chuàng)傷的總和，包括機(jī)械、心理、 精神上的不良刺激，因而覆蓋整個圍手術(shù)期；②減輕過劇的應(yīng)激反應(yīng)；③調(diào)控創(chuàng)傷反應(yīng)的過程；④改善創(chuàng)傷愈合。微創(chuàng)的概念和技術(shù)也是創(chuàng)傷骨科不可缺少的原則和治療手段，這不僅要體現(xiàn)在骨折發(fā)生時的治療上，還要體現(xiàn)在 內(nèi)固定物的取出上[1]。李春生[2]等報(bào)道小切口行脛骨內(nèi)固定鋼板取出術(shù)， 這種方法只能在 皮膚表面對螺釘進(jìn)行模糊定位，如果定位不準(zhǔn)就要延長切口，不符合微創(chuàng)外科 的理念。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡越來越地應(yīng)用到了創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域[3]。關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)下股骨內(nèi)固定鋼板取出是目前最小創(chuàng)傷的內(nèi)固定鋼板取出術(shù)式， 符合黃志強(qiáng)[4，5]提出的微創(chuàng)理念。但制約其發(fā)展的瓶頸是該處無天然工作腔隙 ，我們術(shù)中在原切口鋼板兩端各行 2cm切口，直接切至鋼板，用骨膜剝離器沿鋼板進(jìn)行剝離，人為建立工作腔隙，置入關(guān)節(jié)鏡前可先用鏡鞘插入連接生理鹽水充盈后再人關(guān)節(jié)鏡，以免損壞關(guān)節(jié)鏡。在用刨刀及等離子刀清理瘢痕擴(kuò)大工作通道時， 要注意避免損傷周圍的血管及神經(jīng)， 只要清晰顯露螺釘帽即可；對有部分骨痂包繞的螺釘鏡下可用髓核鉗咬除。 在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)控下用注射器針頭準(zhǔn)確定位，再作其余切口，平均每個切口可取 2～3 枚螺釘，切口的多少視鋼板長度而定。對有螺釘與鋼板冷焊接或螺釘滑絲現(xiàn)象的，我們與其他學(xué)者的做法不同，我們的實(shí)踐中，在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下也可以滿意地?cái)Q入斷釘取出器，本組12例患者2例3枚螺釘有冷焊接現(xiàn)象，3例4枚螺釘有釘尾滑絲現(xiàn)象，所有螺釘鋼板均在關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下順利取出。我們的經(jīng)驗(yàn)與體會是：①關(guān)節(jié)鏡進(jìn)入到螺釘尾部后，經(jīng)皮穿刺入長的注射針頭，通過觀察針頭的位置可以精確定位皮膚切口，一般情況下用尖刀刺入，再進(jìn)入改錐即可，切口0.3cm～0.5cm。關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可以清楚觀察到螺絲釘尾部，用刨削器徹底清除釘尾空內(nèi)的疤痕和軟組織。這些軟組織常常是導(dǎo)致改錐不能完全進(jìn)入螺釘尾部的因素。（圖1）；②通過關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視可以了解螺釘尾部是否有變形和滑絲，如果有變形則在改錐進(jìn)入和退釘時特別注意，如有滑絲則直接使用斷釘取出器。（圖2）；③關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可以觀察改錐是否已經(jīng)完全進(jìn)入螺釘尾部，改錐是否與釘尾方向一致，避免在成角時用力旋轉(zhuǎn)導(dǎo)致滑絲。（圖3）；④在退釘過程中始終保持改錐與釘尾方向一致并用力頂住釘尾，如不易退出時可以正向擰入半圈后再退釘；⑤如需使用斷釘取出器，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下可以觀察斷釘取出器是否和釘尾完全鉚合，確定鉚合后再用力旋轉(zhuǎn)，退出螺釘。本組所有患者無一例切口感染、皮膚壞死、血管及神經(jīng)損傷， 無大腿骨筋膜室高壓綜合征發(fā)生， 切口均一期愈合?；颊咦≡簳r間短，術(shù)后早期可下床活動及出院，達(dá)到微創(chuàng)外科的理念。由于住院時間短，所需費(fèi)用并未因使用關(guān)節(jié)鏡而增加，見圖1，2，3。

總之，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)股骨內(nèi)固定鋼板取出術(shù)是一種創(chuàng)傷小、 住院時間短及術(shù)后恢復(fù)快的術(shù)式。但要求術(shù)者必須有豐富的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，熟練操作，才能達(dá)到切口小，減輕二次創(chuàng)傷反應(yīng)及患者疼痛，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，達(dá)到微創(chuàng)外科的要求。

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編輯/馮焱