摘要：目的 探討緊急錐顱血腫穿刺放血搶救特急性硬膜下血腫的療效。方法 自2010年2月～2012年6月對(duì)36例診斷為特急性硬膜下血腫患者先緊急錐顱，血腫穿刺放血，初步緩解顱內(nèi)高壓后再常規(guī)開顱清除血腫。結(jié)果 36例確診患者均先行錐顱放血，再行開顱清除血腫。傷后3個(gè)月，恢復(fù)良好4例，中殘3例，重殘4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。結(jié)論 緊急錐顱血腫穿刺放血可以極早緩解患者的顱內(nèi)壓，減輕血腫壓迫而造成繼發(fā)性腦組織及腦干傷，為常規(guī)開顱贏得時(shí)機(jī)，從而降低特急性硬膜下血腫患者的死殘率。

關(guān)鍵詞：錐顱術(shù)；重度顱腦損傷；硬膜下血腫

特急性硬膜下血腫是指?jìng)?h內(nèi)即出現(xiàn)腦受壓癥狀的硬膜下血腫，其特點(diǎn)病情發(fā)展迅猛，一側(cè)或者雙側(cè)瞳孔散大，生命體征不穩(wěn)定，因此診斷是否及時(shí)，治療措施是否得力，對(duì)預(yù)后關(guān)系甚大。我們自2010年2月～2012年6月對(duì)收治的特急性硬膜下血腫36例采取先緊急錐顱血腫穿刺放血再常規(guī)開顱清除血腫，獲得一定療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組男24例，女12例；年齡11～75歲，平均41.5歲。跌傷1例，高處墜落傷5例，摩托車傷11例，汽車撞傷19例。36例傷后均持續(xù)昏迷。傷后至急診室時(shí)間40min～3h，平均1.9h。來(lái)院時(shí)雙側(cè)瞳孔已散大27例，一側(cè)瞳孔散大9例，但在行頭顱CT檢查及完善術(shù)前準(zhǔn)備過(guò)程中均出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。強(qiáng)力脫水后血腫對(duì)側(cè)瞳孔有輕度回縮9例，瞳孔無(wú)反應(yīng)13例。頭顱CT檢查結(jié)果示：?jiǎn)渭兲丶毙杂材は卵[8例，特急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷28例，血腫厚度1.5～4cm。來(lái)院時(shí)GC5評(píng)分3分28例，4分6例，5分2例。來(lái)院時(shí)呼吸停止1例，呼吸淺促18例，呼吸深大10例，呼吸尚平穩(wěn)7例。

1.2方法 本組患者均在來(lái)院后20～30min內(nèi)完成頭顱CT檢查（或復(fù)查頭顱CT）、理發(fā)（病情特危重者僅在血腫部位理發(fā)）、備血等術(shù)前準(zhǔn)備后，根據(jù)CT定位，病房?jī)?nèi)將血腫部位局部消毒后鋪洞巾，局麻后用微創(chuàng)血腫穿刺針錐顱穿刺，接連插管排出大部分液態(tài)血腫，之后徹底理發(fā)備皮及其它術(shù)前準(zhǔn)備，送手術(shù)室在全麻下行去骨瓣開顱血腫清除術(shù)，術(shù)中可保留穿刺針到翻起皮瓣時(shí)。對(duì)呼吸不穩(wěn)者急行氣管插管，而對(duì)呼吸相對(duì)平穩(wěn)者則直接快速消毒后，于血腫最厚部位做一小切口直達(dá)顱骨，快速錐顱，放出部分液態(tài)血液（硬膜下血腫則先\"+\"字挑開硬腦膜），再用神經(jīng)剝離匙及吸引器清除部分血凝塊，再按常規(guī)翻骨瓣開顱，清除血腫，去骨瓣減壓術(shù)。

2 結(jié)果

36例確診患者均先行錐顱放血，再行開顱清除血腫。傷后3個(gè)月，恢復(fù)良好4例，中殘3例，重殘4例，植物生存2例，死亡23例（63.89%）。見表1。

3 討論

文獻(xiàn)記載對(duì)于病情進(jìn)展迅速的特急性硬膜下血腫的治療，盡快盡早地清除血腫，降低顱壓最為重要[1]。特重型顱腦損傷死亡率，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)80%～90%[2]。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果，雙側(cè)瞳孔散大持續(xù)90min是接近意識(shí)不可逆時(shí)限，持續(xù)3h是接近呼吸功能不可逆時(shí)限[3]。決定性救治措施是及早清除血腫，緩解顱內(nèi)壓，迅速解除腦疝危象。當(dāng)發(fā)生腦疝，出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，在呼吸循環(huán)衰竭之前，手術(shù)救治刻不容緩，需分秒必爭(zhēng)，稍有遲誤，一旦出現(xiàn)呼吸停止，手術(shù)很難復(fù)蘇。本組患者來(lái)急診室時(shí)間平均僅1.9h，盡管術(shù)前均已出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大，但腦受壓時(shí)間并不長(zhǎng)，來(lái)院后如何爭(zhēng)分奪秒地放出血腫，緩解顱內(nèi)高壓就成為救治成功與否的關(guān)鍵。我們均在20～30min內(nèi)快速完成術(shù)前準(zhǔn)備，在急診室或送至手術(shù)室，快速氣管插管或不插管就緊急錐顱放血，及早地緩解了顱內(nèi)高壓、腦受壓及腦缺血，為在不可逆性腦損害之前完成清除血腫奠定了基礎(chǔ)，贏得了時(shí)機(jī)。因此，本組36例，死亡23例（63.89%）。我們認(rèn)為，特急性硬膜下血腫的預(yù)后除了血腫是否及時(shí)清除、手術(shù)是否及時(shí)正確，還有如下幾個(gè)因素。

3.1是否伴有腦挫裂傷 單純硬膜下血腫預(yù)后明顯好于血腫合并腦挫裂傷。硬膜外血腫因原發(fā)性腦損傷相對(duì)較輕，若能及時(shí)清除血腫，盡快緩解腦受壓，可防止或緩解繼發(fā)性腦損傷，一般預(yù)后較好。若合并腦挫裂傷，其腦組織損傷的不可逆，將增加患者的死殘率。但常規(guī)開顱前行緊急錐顱，盡快排除血腫能在最短時(shí)間內(nèi)迅速緩解腦受壓，為開顱手術(shù)爭(zhēng)取時(shí)間，具有快速、簡(jiǎn)便的優(yōu)點(diǎn)。

3.2術(shù)后是否并發(fā)大面積腦梗死 特重型硬膜下血腫尤其是繼發(fā)小腦幕切跡疝者隨時(shí)可能并發(fā)大面積腦梗死，病死率極高。據(jù)統(tǒng)計(jì)[4]，8%的硬膜下血腫發(fā)生腦梗塞。外傷后腦梗死的發(fā)病機(jī)制是由于在外傷產(chǎn)生腦組織相對(duì)運(yùn)動(dòng)及頭顱過(guò)伸時(shí)出現(xiàn)血管牽拉、變形、移位，造成血管內(nèi)膜損傷與痙攣，形成血栓、梗死。而出現(xiàn)腦疝，顳葉特別是鉤回向天幕裂孔擠壓，可使同側(cè)或?qū)?cè)大腦后動(dòng)脈受壓；也可以由于腦疝，腦靜脈回流和動(dòng)脈供血受阻，腦血液循環(huán)障礙，動(dòng)靜脈系統(tǒng)的血栓容易形成，從而導(dǎo)致腦梗死。本組均系腦疝中晚期患者，36例中繼發(fā)創(chuàng)傷性腦梗死6例，發(fā)生率高達(dá)16.7%。其中死亡4例，重殘1例，植物生存1例。

3.3血腫厚度 硬膜下血腫越厚，中線移位越小，說(shuō)明急性腦受壓主要系特急性硬膜下血腫引起，若及時(shí)錐顱放血，更能有效緊急緩解顱內(nèi)高壓及腦受壓。反之，中線移位程度越大，硬膜下血腫越薄，提示原發(fā)腦損傷、腦腫脹越嚴(yán)重。本組36例，血腫厚度大于腦中線移位程度11例，僅1例死亡；而血腫厚度小于腦中線移位程度25例，死亡14例[5]。

3.4緊急錐顱放血后瞳孔是否有回縮反應(yīng)：錐顱放血后若瞳孔有回縮反應(yīng)，說(shuō)明動(dòng)眼神經(jīng)未完全麻痹，腦干受壓時(shí)間不長(zhǎng)，及時(shí)清除血腫、解除腦受壓后預(yù)后較好。反之亦然。本組36例，錐顱后瞳孔有回縮反應(yīng)9例，預(yù)后良好4例，中殘2例，重殘l例，死亡僅2例（22.22%）；而錐顱后瞳孔無(wú)回縮反應(yīng)27例，中殘1例，重殘3例，植物生存2例，死亡21例（77.78%）。因此，搶救治療特重型硬膜下血腫術(shù)前緊急錐顱血腫穿刺放血不失為一行之有效的手段?？梢詷O早緩解患者的顱內(nèi)壓，減輕血腫壓迫而造成繼發(fā)性腦組織及腦干傷，為常規(guī)開顱贏得時(shí)機(jī)。但最終仍需行開顱血腫清除、取骨瓣減壓術(shù)。同時(shí)，加強(qiáng)院前急救急送速度，盡快清除血腫，迅速緩解腦受壓可進(jìn)一步降低此類患者的死殘率。

參考文獻(xiàn)：

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