摘要：目的 探討使用髓內(nèi)釘和與鋼板內(nèi)固治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床療效，安全性和有效性。方法 選取2012年1月～2014年6月在我院治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者80例為研究對(duì)象，隨機(jī)分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組，各40例。分別使用髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)固定的手術(shù)治療方法進(jìn)行治療。比較兩組平均愈合時(shí)間、感染率、AOFAS評(píng)分和切口并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 鋼板內(nèi)固定組的平均愈合時(shí)間、切口并發(fā)癥的發(fā)生率、感染率都高于髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。鋼板內(nèi)固定組的AOFAS評(píng)分低于髓內(nèi)釘組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。比較兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。結(jié)論 髓內(nèi)釘手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者較鋼板內(nèi)固定手術(shù)臨床效果更顯著，患者術(shù)后康復(fù)更快，臨床應(yīng)用安全性更高。

關(guān)鍵詞：髓內(nèi)釘；鋼板內(nèi)固定；脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨

脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折在臨床上極為常見(jiàn)，大多是收到軸向、側(cè)向以及旋轉(zhuǎn)的力量共同引起的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折，而且一般情況下屬于損傷嚴(yán)重的一種臨床癥狀。其治療手段多種多樣，以手術(shù)治療為主。在使用手術(shù)治療中，髓內(nèi)釘法和鋼板內(nèi)固定屬于較為常見(jiàn)的方法。但是兩種方法都有一定的局限性，其中引發(fā)感染以及出現(xiàn)畸形愈合和復(fù)位丟失的問(wèn)題也一直困擾著骨科醫(yī)生[1]。因此，在本研究對(duì)比髓內(nèi)釘和與鋼板內(nèi)固治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年1月～2014年6月在我院治療的脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者80例為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字法分為髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組，各40例。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)。其中男38例，女42例?；颊吣挲g16～65歲髓內(nèi)釘組：左側(cè)骨折19例，右側(cè)骨折21例；閉合性骨折31例，開(kāi)放性骨折9例；合并同側(cè)腓骨骨折31例。鋼板內(nèi)固定組：左側(cè)骨折20例，右側(cè)骨折20例；閉合性骨折29例，開(kāi)放性骨折11例，合并同側(cè)腓骨骨折34例。髓內(nèi)釘組和鋼板內(nèi)固定組患者腎、肝均健康且組患者的發(fā)病時(shí)間、骨折程度以及類(lèi)型、性別、年齡、并發(fā)癥以及手術(shù)時(shí)間等比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

1.2方法 對(duì)兩組患者的血糖、血脂、血壓等常規(guī)的控制和治療。使用影像學(xué)技術(shù)在手術(shù)前對(duì)兩組病例進(jìn)行踝關(guān)節(jié)和脛腓骨等一系列檢查。此外，髓內(nèi)釘組治療方法：定位插導(dǎo)針，近端擴(kuò)髓，用軟擴(kuò)（或硬擴(kuò)）對(duì)于干部擴(kuò)大，裝架子上主釘，一般都是從遠(yuǎn)端開(kāi)始入釘。鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療方法：先用克氏針臨時(shí)固定，選用合適鋼板（高爾夫型鋼板，L型鋼板，T型鋼板，或加用內(nèi)側(cè)支撐鋼板）固定，骨缺損處用異體骨填充。手術(shù)中做到平臺(tái)的解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，保持脛骨軸線正常。內(nèi)固定牢固，植骨壓實(shí)、支撐確切。每隔2w進(jìn)行放射學(xué)檢查和臨床檢查，直到骨骼恢復(fù)正常。

1.3觀察指標(biāo) 評(píng)價(jià)髓內(nèi)釘和鋼板內(nèi)定組的治療效果指標(biāo)：感染率、AOFAS 評(píng)分、平均愈合時(shí)間以及切口并發(fā)癥的發(fā)生率。在2、4、8個(gè)月對(duì)手術(shù)進(jìn)行評(píng)估，其中美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）后足評(píng)分需在術(shù)后12 個(gè)月的末次隨訪時(shí)進(jìn)行[2]。 同時(shí)觀察并記錄下病例的不良反應(yīng)情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPPS18.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1治療結(jié)果 隨訪1年，隨訪率100%。髓內(nèi)釘組的AOFAS評(píng)分、骨折愈合平均時(shí)間明顯高于鋼板內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。內(nèi)固定組的切口并發(fā)癥發(fā)生率為17.5%（7/40）、鋼板內(nèi)固定組為5.0%（2/40），兩組并發(fā)癥比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2其他反應(yīng) 在治療過(guò)程中髓內(nèi)釘組合有3例患者發(fā)生輕微感染，鋼板內(nèi)固定組有2例患者發(fā)生輕微感染，但在手術(shù)之后的康復(fù)訓(xùn)練中均逐步好轉(zhuǎn)。比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

骨折是由于強(qiáng)大的外力沖擊下或者是從高處墜落而導(dǎo)致的高能量損傷，其中較為少見(jiàn)的事開(kāi)放性骨折[3]。在臨床的實(shí)踐中經(jīng)常能夠遇到脛骨遠(yuǎn)端骨折的骨科疾病，由于本身的解剖特點(diǎn)，使其成為了創(chuàng)傷骨科的熱點(diǎn)和研究的重點(diǎn)[4]。脛骨位于干骺端，此處極易發(fā)生骨折，又因?yàn)槊劰轻蘸兔劰乔昂蠖紵o(wú)肌肉的附著，只有一層皮膚，收到外力沖擊是容易形成開(kāi)放性骨折，脛骨遠(yuǎn)端外關(guān)節(jié)骨折多是因此而造成。由于脛骨遠(yuǎn)端受軸向、側(cè)方及旋轉(zhuǎn)的力量共同引起而引起的脛骨遠(yuǎn)端骨折，容易受到病菌的感染。就目前醫(yī)學(xué)技術(shù)而言，治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的方法通常有鎖定鋼板、交鎖髓內(nèi)釘、外固定架。然而每一種方法都存在著一定的局限性，由此引發(fā)的出現(xiàn)的畸形復(fù)合和復(fù)位丟失以及感染問(wèn)題一直困擾著骨科醫(yī)生。其中脛骨遠(yuǎn)端外關(guān)節(jié)骨折包括了踝關(guān)節(jié)脛骨干骨折和累及踝關(guān)節(jié)的Pilon 骨折[5]。利用影像學(xué)對(duì)骨折進(jìn)行評(píng)估和觀察中，通過(guò)對(duì)后位、側(cè)位和內(nèi)外側(cè)斜位的X片進(jìn)行觀察，CT可以利用三維重建功能對(duì)骨折進(jìn)行立體圖像投影，而二維重建則能夠更好的將骨折線和骨塊的復(fù)雜見(jiàn)后在多維的方向上進(jìn)行移位，這樣對(duì)于醫(yī)生的手術(shù)治療有很好的幫助，并且在手術(shù)之后能夠更加直接快捷的了解到患者的恢復(fù)情況。

在本次研究中，使用髓內(nèi)釘治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折的手術(shù)后骨折平均復(fù)合時(shí)間及AOFAS評(píng)分均顯著優(yōu)于鋼板內(nèi)固定組（P<0.05），說(shuō)明髓內(nèi)釘在脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折治療中療效更好。兩組并發(fā)癥及術(shù)后感染情況比較發(fā)現(xiàn)，髓內(nèi)釘術(shù)后并發(fā)癥僅5.0%，顯著少于鋼板內(nèi)固定術(shù)，說(shuō)明髓內(nèi)釘在臨床治療中應(yīng)用安全性高。

綜上所述，髓內(nèi)釘手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折患者較鋼板內(nèi)固定手術(shù)臨床效果更顯著，患者術(shù)后康復(fù)更快，臨床應(yīng)用安全性更高。

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編輯/金昊天