摘要：目的 對(duì)X刀治療高熱驚厥后繼發(fā)癲癇的臨床觀察。方法 選擇明確診斷的難治性繼發(fā)性癲癇，并有明確的嬰幼兒高熱驚厥病史，經(jīng)過(guò)EEG或AEEG、MRI、FLAIR、MRS、SPECT等檢查，結(jié)合臨床，對(duì)定位明確的致癇灶行X刀治療。結(jié)果 X刀治療25例，隨訪1～7年，滿(mǎn)意11例、顯著改善和良好10例，較差和無(wú)改善4例。有效率為84%，癲癇控制率為44%。結(jié)論 X刀治療嬰幼兒高熱驚厥后的繼發(fā)性癲癇是一種安全有效的治療手段，可以作為首選的治療方法。

關(guān)鍵詞：X刀；高熱驚厥；繼發(fā)性癲癇

Abstract：Objective Clinical observation on the treatment of secondary epilepsy after febrile seizures with X knife.Methods The diagnosis of intractable secondary epilepsy， and a clear history of infantile fever， after EEG or AEEG， MRI， FLAIR， MRS， SPECT， and so on， combined with clinical， to the location of the X knife.Results X knife treatment in 25 cases， followed up for 1～7 years， 11 cases were satisfactory， 10 cases were significantly improved， cases were poor and 4 cases were not improved. The effective rate was 84%， the control rate was 44%.Conclusion X knife is a safe and effective treatment method for the treatment of secondary epilepsy in infants with high fever， and can be used as the first choice of treatment.

Key words：X knife；High fever convulsion；Secondary epilepsy

近年來(lái)，立體定向放射外科（X刀）治療難治性癲癇取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，由于無(wú)痛苦、無(wú)明顯不良反應(yīng)、無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥而廣泛被應(yīng)用。筆者2007年～2014年7月利用X刀治療有明確嬰幼兒高熱驚厥病史并繼發(fā)癲癇者25例，現(xiàn)臨床分析如下，旨在明確病例選擇、明確治療指征，明確治療靶點(diǎn)，以提高X刀治療繼發(fā)性癲癇的療效。

1資料與方法

1.1一般資料 本組25例患者中，男14例，女11例，年齡12～39歲，平均24歲；其中部分性發(fā)作3例、失神發(fā)作1例、失神發(fā)作繼而全身強(qiáng)直-陣攣發(fā)作16例。25例患者均有嬰幼兒高熱驚厥病史，高熱驚厥后癲癇病程1～24年，平均8.4年。所有病例均除外難產(chǎn)（包括胎位不正、臍繞頸、產(chǎn)后窒息、早產(chǎn)等）史、外傷史、家族史、顱內(nèi)腫瘤等。

1.2治療前檢查 所有患者均檢查腦電圖（EEG）或動(dòng)態(tài)腦電圖（AEEG）、MRI，必要時(shí)加作液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像（FLAIR），磁共振波譜（MRS）、部分患者檢查SPECT、個(gè)別病例檢查PET。經(jīng)綜合判斷，海馬和（或）顳葉N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）/[膽堿（cho）+肌酸（cr）]比值異常、MRI顯示海馬萎縮、T2信號(hào)異?；騀LAIR成像顯示海馬硬化者24例（左海馬10例，右海馬14例），其中同時(shí)合并左顳葉軟化灶2例、右顳葉軟化灶3例。1例雙海馬NAA/（cho+cr）比值稍低于正常，二者差值<0.07，僅合并右顳頂交界處軟化灶。

1.3定位及治療方法 以中科院大恒公司立體定位與治療系統(tǒng)，經(jīng)CT斷層掃描，層厚2.5mm定位，用醫(yī)用直線加速器進(jìn)行治療。海馬和（或）顳葉病灶處每次劑量6GY，給予4～6次分割治療。

2結(jié)果

25例中單純以海馬為治療靶點(diǎn)者19例，海馬和顳葉軟化灶同時(shí)為治療靶點(diǎn)者5例，單純顳頂葉處軟化灶為治療靶點(diǎn)者1例。所有病例隨訪1～7年，療效標(biāo)準(zhǔn)按《癲癇外科學(xué)》[1]中術(shù)后治療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)“滿(mǎn)意（EngeLⅠ）：癲癇發(fā)作完全消失，除外術(shù)后早期幾次發(fā)作，或每年偶爾有1～2次發(fā)作；顯著改善（EngeLⅡ）：癲癇發(fā)作減少>75%；良好（EngeL Ⅲ）：癲癇發(fā)作較少>50%；效差（EngeL Ⅳ）：癲癇發(fā)作減少<25%，或無(wú)變化”。本組滿(mǎn)意11例、占44%；顯著改善和良好10例、占40%；較差和無(wú)改善4例、占16%。本組有效率為84%，癲癇控制率為44%。

3討論

高熱驚厥是小兒發(fā)熱性疾病中體溫在38℃以上，因腦部神經(jīng)元異常放電引起的驚厥屬于高熱驚厥。國(guó)內(nèi)外學(xué)者多數(shù)認(rèn)為對(duì)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重的全身代謝紊亂、明顯的遺傳性疾病和新生兒期驚厥不包括在內(nèi)。高熱驚厥5歲以前發(fā)病者占絕大多數(shù)，值得注意的是高熱驚厥患兒轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的發(fā)生幾率較一般小兒高5倍，據(jù)統(tǒng)計(jì)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇的累計(jì)危險(xiǎn)性：5歲時(shí)2%，10歲時(shí)4.5%，15歲時(shí)5.5%，到25歲增加到7%[2]。本組5歲以前發(fā)生高熱驚厥者19例，為76%；而1年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇者4例，占16%；5年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇者11例，占44%；10年內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇者16例，占64%；10年后轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇者9例，占36%；本組病例顯示大部分10年內(nèi)繼發(fā)性癲癇，和文獻(xiàn)報(bào)告相似[3]。

熱性驚厥后繼發(fā)性的癲癇多為顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇（MTLE），本組所有病例均顯示海馬硬化，海馬NAA/（cho+cr）比值異常，提示神經(jīng)元缺失、膠質(zhì)細(xì)胞增生。膠質(zhì)細(xì)胞增生也是海馬硬化在MRI中T2信號(hào)和FLAIR成像中呈高信號(hào)的重要因素[4]，這種主要以海馬硬化為病理基礎(chǔ)的癲癇亦稱(chēng)之近中線顳葉硬化癥（MTS）。當(dāng)然，海馬硬化可有多種因素所致，如外傷、圍產(chǎn)期綜合征、缺血、缺氧型疾病及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等。但臨床資料表明海馬硬化與兒童早期的高熱驚厥史有密切的相關(guān)性[5]，本組病理亦證實(shí)這一點(diǎn)，即熱性驚厥后繼發(fā)的癲癇多為顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇。

高熱驚厥后繼發(fā)性的癲癇治療是以硬化海馬為治療靶點(diǎn)，治療體積在5～7cm3之間（包括杏仁核）[6]。本組治療劑量采用6GY，4～6次分割治療，未見(jiàn)頑固性放射性水腫、放射性腦組織壞死及嚴(yán)重的放射反應(yīng)。但是，治療劑量差異很大，有用每次3GY，7次分割治療；也有單次劑量為25～60GY的；有認(rèn)為單次照射優(yōu)于分次照射，也有認(rèn)為低劑量分割治療較好[7]。筆者主張?jiān)谥委焺┝糠矫鎽?yīng)注意生物效應(yīng)劑量。（生物效應(yīng)劑量臨床上常用線性二次方程即LQ公式計(jì)算，公式為BED=nd[1+d/（α/β）]；BED為生物效應(yīng)劑量；n為治療次數(shù)；d為每次的劑量；nd為總劑量；α/β值：一些特定組織或細(xì)胞群體的α/β比值意味著這個(gè)劑量單擊或雙擊產(chǎn)生的生物效應(yīng)相等）生物劑量達(dá)到70GY左右為宜[8]。

本組有幾例療效仍不理想，確切原因不明，可能和治療劑量有關(guān)，尤其是每次6GY，分割4次治療其生物效應(yīng)劑量偏低。也可能和原來(lái)醫(yī)療條件較差地區(qū)的患者，確切排除中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和病毒性腦炎、乙腦等較為困難，這類(lèi)疾病由于大腦彌漫性損害，治療效果也會(huì)較差。另外，現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)仍發(fā)現(xiàn)不了隱匿性的致癇灶，也可是原因之一，等等。

總之，熱性驚厥后繼發(fā)的癲癇多是顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，根據(jù)臨床體會(huì)，建議依據(jù)以下幾個(gè)方面選擇病例、決定治療靶點(diǎn)：①有明確的嬰幼兒高熱驚覺(jué)病史，并除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染如病毒性腦炎、乙腦等疾??；②符合顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇的臨床表現(xiàn)；③MRI顯示海馬萎縮，T2像FLAIR成像均顯示海馬硬化的點(diǎn)狀或片狀高信號(hào)；④MRS顯示海馬硬化側(cè)NAA/（cho+cr）比值明顯減少；⑤SPECT檢查：顳葉內(nèi)側(cè)發(fā)作間期血流低灌注，發(fā)作期血流高代謝；⑥18F-FDG-CT/PET檢查：顳葉內(nèi)側(cè)發(fā)作間期低灌注，發(fā)作期高代謝；⑦腦電圖在致癇灶同側(cè)可檢測(cè)到顳葉前部和海馬的癇樣放電；⑧屬M(fèi)TLE難治性癲癇，并經(jīng)患者及其家屬同意治療者。

綜上所述，熱性驚厥后繼發(fā)的癲癇是較為明確的顳葉內(nèi)側(cè)型癲癇，對(duì)海馬硬化的立體定向放射治療符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展要求，而且X刀治療定位準(zhǔn)確、療效肯定、損傷小、并發(fā)癥少，可以作為首選的治療方法。但一些問(wèn)題也有待更深一步的研究。

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