摘要：目的 評(píng)價(jià)89SrCl2聯(lián)合伊班膦酸鈉治療混合型骨轉(zhuǎn)移癌的臨床價(jià)值。方法 對(duì)61例確診為混合型骨轉(zhuǎn)移癌患者隨機(jī)分為單用伊班膦酸鈉治療組及89SrCl2+伊班膦酸鈉聯(lián)合治療組，單用組采用伊班膦酸鈉1次/4w，連續(xù)使用3次，聯(lián)合組在單用組治療前15d增加使用89SrCl21次。結(jié)果 89SrCl2與伊班膦酸鈉聯(lián)合治療組對(duì)生活質(zhì)量改善率、骨痛緩解率均優(yōu)于單用伊班膦酸鈉治療組，骨痛緩解率分別為80%和61.11%，生活質(zhì)量改善率分別為92% 和80.55%，對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)評(píng)價(jià)有效率分別為40%和27.77%，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），兩組治療后副反應(yīng)均較低。結(jié)論 89SrCl2有助于伊班膦酸鈉治療混合性骨轉(zhuǎn)移緩解骨痛和提高生活質(zhì)量，不增加藥物毒副作用，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)改變幫助不大。

關(guān)鍵詞：二氯化鍶；伊班膦酸鈉；混合型骨轉(zhuǎn)移

惡性腫瘤晚期常出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移，以溶骨及成骨并存的混合型多見，臨床表現(xiàn)的骨痛常常影響患者休息和睡眠，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文收集近年來(lái)我院治療混合型骨轉(zhuǎn)移癌病例，回顧性分析單用伊班膦酸鈉治療和89SrCl2聯(lián)合伊班膦酸鈉治療的療效、骨病灶影像學(xué)改變及毒副作用。

1資料與方法

1.1一般資料 收集我院2012年8月～2014年12月期間確診為混合型骨轉(zhuǎn)移癌患者61例，隨機(jī)分為單用伊班膦酸鈉治療組及89SrCl2+伊班膦酸鈉聯(lián)合治療組。單用治療組36例，其中男21例，女15例，年齡24～78歲。聯(lián)合組治療骨轉(zhuǎn)移病例25例，其中男17例，女8例，年齡34～73歲。全部病例的原發(fā)灶均經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為惡性腫瘤，治療前經(jīng)全身骨顯像診斷為成骨并溶骨的混合型骨轉(zhuǎn)移，所有患者有不同程度骨痛。治療前患者血常規(guī)、肝腎功能正常。

1.2藥物及給藥方法

1.2.l單用組 伊班膦酸鈉由南京恒生制藥有限公式提供，按4mg溶于500ml0.9%氯化鈉溶液中，緩慢靜脈滴注時(shí)間>2h，1次/4w，連續(xù)治療3次。

1.2.2聯(lián)合組 89SrCl2治療1次，15d后開始伊班膀酸鈉治療。889SrCl2注射液由上海原子科興藥業(yè)提供，按l00～150MBg/人次劑量給藥，由肘靜脈一次性緩慢注射；伊班膦酸鈉組用藥方法及頻次同單用組。

1.3隨訪 第1次治療后開始隨訪，隨訪時(shí)間>4個(gè)月，結(jié)束治療后1個(gè)月復(fù)查全身骨顯像，每2w檢查血常規(guī)、肝腎功能。

1.4療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1生活質(zhì)量改善采用KPS評(píng)分，標(biāo)準(zhǔn)為治療后KPS評(píng)分較治療前升高10分為提高，減少10分為降低，增減<10分為穩(wěn)定。

1.4.2疼痛緩解評(píng)價(jià) 分為CR：所有部位骨痛完全消失，停用止痛藥物；PR：25%以上部位骨痛消失或明顯減輕；NR：疼痛較治療前無(wú)變化或加重，總有效率為CR+PR。

1.4.3骨轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)變化 比較治療前后全身骨顯像，分為CR即病灶消失；PR：病灶數(shù)量減少，范圍縮?。籒R：病灶無(wú)變化或擴(kuò)大，總有效率為CR+PR。

1.4.4毒副作用 觀察藥物治療的不良反應(yīng)，血常規(guī)、肝腎功能的變化。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1生活質(zhì)量改善情況 聯(lián)合組評(píng)分提高病例14例，降低2例，穩(wěn)定9例，單用組評(píng)分提高15例，降低7例，穩(wěn)定14例。聯(lián)合組KPS評(píng)分穩(wěn)定或提高率為92%，高于單用組的80.55%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2疼痛緩解評(píng)價(jià) 兩組患者治療前病灶部位均有不同程度疼痛，單用組2例完全緩解，20例部分緩解，14例無(wú)效，總有效率為61.11%。聯(lián)合組2例完全緩解，18例部分緩解，5例無(wú)效，總有效率為80%。 聯(lián)合組總有效率高于單用組，兩組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.3骨轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)變化 兩組患者治療后1個(gè)月行全身骨顯像，聯(lián)合治療組CR1例，PR9例，NR15例；單用組CR0例，PR10例，NR26例。聯(lián)合組有效率為40%高于單用組的27.77%，但兩組數(shù)據(jù)之間無(wú)顯著性差異（P>0.05）。

2.4毒副作用 兩組各出現(xiàn)低熱1例，體溫在38度左右，使用退燒藥后2h內(nèi)恢復(fù)正常，兩組未出現(xiàn)肝腎功能受損、惡心、嘔吐等其他癥狀。聯(lián)合組有5例在治療1～3d后出現(xiàn)骨痛加重，但持續(xù)3～7d后疼痛減輕，3例患者出現(xiàn)白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血小板計(jì)數(shù)一過(guò)性下降，均為輕度，經(jīng)治療后恢復(fù)正常。

3討論

骨轉(zhuǎn)移癌常以破骨細(xì)胞及成骨細(xì)胞同時(shí)并存，臨床上以混合型多見。骨轉(zhuǎn)移癌的臨床表現(xiàn)主要是疼痛，多為持續(xù)性，夜間加重。骨痛嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量。89SrCl2生物化學(xué)特性類似于鈣，靜注后很快聚集在成骨細(xì)胞組織，在成骨型骨轉(zhuǎn)移灶療效優(yōu)于溶骨型轉(zhuǎn)移灶。伊班膦酸鈉為雙膦酸鹽類藥物，作用于骨組織，能特異性與骨內(nèi)羥磷灰石結(jié)合，通過(guò)抑制破骨細(xì)胞的活性和降低骨轉(zhuǎn)換率，主要用于溶骨性骨轉(zhuǎn)移引起的骨痛。聯(lián)合組的KPS評(píng)分及骨痛緩解率均高于單用組，原因可能是聯(lián)合組藥物對(duì)成骨細(xì)胞及破骨細(xì)胞均有治療作用，伊班膀酸鈉可抑制破骨細(xì)胞活性，降低血鈣，又不影響骨組織中礦物質(zhì)的正常代謝過(guò)程，低血鈣可增加89SrCl2在骨病灶中的沉積，兩者存在協(xié)同作用。另一方面89SrCl2起效時(shí)間快，一般注射后10d疼痛逐漸減輕，伊班膀酸鈉一般要達(dá)到一定蓄積量時(shí)，緩解疼痛效果更加明顯，兩者藥效時(shí)間的良好彌補(bǔ)，能快速、較長(zhǎng)時(shí)間緩解疼痛，提高患者生活質(zhì)量。Storto等[1]研究結(jié)果顯示聯(lián)合應(yīng)用較單獨(dú)應(yīng)用89Sr或唑來(lái)磷酸能更好地減輕骨痛， 改善患者的生活質(zhì)量。說(shuō)明放射線聯(lián)合磷酸鹽對(duì)腫瘤細(xì)胞破壞有很好的協(xié)同作用， 與本組研究結(jié)果相似。

目前對(duì)放射性核素治療的病灶消退作用仍不能肯定，但Turner等[2]研究表明：核射線可使骨轉(zhuǎn)移瘤病灶縮小，減少、鈣化甚至消失，病灶總改善率達(dá)44%。本研究聯(lián)合組病例中影像學(xué)有效率40%基本一致，但聯(lián)合組與單用組在影像學(xué)改善率上并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。原因可能是入組的多是惡性腫瘤晚期姑息病例，沒(méi)有同期行放化療等抗腫瘤治療，腫瘤負(fù)荷過(guò)重，而89SrCl2殺死惡性腫瘤細(xì)胞作用有限。另一原因可能是89SrCl2治療病灶影像學(xué)改變要在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)才會(huì)出現(xiàn)，而兩組影像學(xué)評(píng)價(jià)均在給藥后1個(gè)月左右，尚有待于更長(zhǎng)時(shí)間的觀察。

兩組注射伊班膦酸鈉后發(fā)生不良反應(yīng)各只有1例子，且都是注射后的即刻不良反應(yīng)：低熱，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后患者患者恢復(fù)。伊班膦酸鈉主要從腎臟排泄，可引起腎毒性，但其安全性明顯高于其他雙膦酸鹽藥物。89SrCl2主要經(jīng)過(guò)腎臟及肝膽系統(tǒng)排泄，但兩組病例患者肌酐和尿素氮水平都保持穩(wěn)定，表明伊班膦酸鈉不良反應(yīng)輕微，與以往的研究相似[3-5] 。兩組間不良反應(yīng)均很低說(shuō)明89SrCl2不增加伊班膦酸鈉治療的毒副作用。聯(lián)合組有5例使用89SrCl2治療后3～7d出現(xiàn)骨痛暫時(shí)加重，疼痛維持3～5d自行緩解，并有3例出現(xiàn)白細(xì)胞及血小板不同程度下降，約第8～10w下降到最低點(diǎn)，這些是89SrCl2引起的毒副作用。綜上所述，89SrCl2聯(lián)合伊班膦酸鈉治療混合型骨轉(zhuǎn)移癌在治療效果上有協(xié)同作用，但對(duì)骨轉(zhuǎn)移灶影像學(xué)改變幫助不大。兩組的毒副作用是獨(dú)立的，89SrCl2不會(huì)增加伊班膦酸鈉藥物毒副作用，兩者聯(lián)合使用是安全的。

參考文獻(xiàn)：

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編輯/馮焱