王琰瓊 楊祖愔 馮 波 賀 玲 陶永芳

（江蘇省南京市鼓樓醫(yī)院 江蘇南京 210000）

1 資料和方法

1．1 一般資料：前瞻性研究分析2013年06月至2013年12月入住我科重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）實(shí)施EN治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①入住ICU并實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)的患者；②實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)≥3天；③全EN營養(yǎng)患者；④每天EN營養(yǎng)達(dá)到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d）。［1］排除標(biāo)準(zhǔn)：實(shí)施 EN 治療同時(shí)伴隨腸外營養(yǎng)患者。

1．2 方法

1．2．1 營養(yǎng)支持方法：符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者均放置鼻胃管或鼻腸管或胃腸造瘺管，根據(jù)醫(yī)囑實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)≥3天，首次以滅菌注射用水250～500ml，觀察無不良反應(yīng)、生命體征穩(wěn)定，則給予EN營養(yǎng)制劑，如百普力、能全力等。每8小時(shí)確認(rèn)一次輸注管通暢及在位情況，同時(shí)檢查胃潴留情況（≥200ml，予以減慢或暫停輸注速度）。

1．2．2 調(diào)查方法：采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表進(jìn)行調(diào)查，每個(gè)實(shí)施EN的病人每24小時(shí)收集一次數(shù)據(jù)，調(diào)查表由倆部分構(gòu)成：①患者一般資料，包括性別、年齡、體重等；②營養(yǎng)支持相關(guān)資料，實(shí)施過程中有無出現(xiàn)EN不耐受（包括腹瀉、腹脹、胃潴留、消化道出血、高血糖等）于患者使用EN制劑第3天開始調(diào)查。③記錄患者住ICU期間每天EN供給熱量是否達(dá)到危重患者最低需求量（25kcal／kg／d），如達(dá)到則為患者EN順利實(shí)施，記錄順利完成EN的天數(shù)，將完成EN的天數(shù)是否占總實(shí)施EN天數(shù)的60%，將患者分為達(dá)標(biāo)組和未達(dá)標(biāo)組，記錄患者24小時(shí)腸內(nèi)營養(yǎng)達(dá)標(biāo)情況及影響達(dá)標(biāo)的相關(guān)因素。

1．2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：數(shù)據(jù)應(yīng)用Spss17．0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：X2檢驗(yàn)，t檢驗(yàn)．以p≤0．05為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 患者基本資料：研究期間共有88例患者實(shí)施EN，其中因填寫資料不全，排除3例患者，最終納入85例患者。其中男50例、女35例，平均年齡61±7．1歲。具體疾病種類包括：肺部感染、呼衰病人35例；急性重癥胰腺炎病人10例；腦梗塞病人7例；慢性腎功能不全病人7例；12例為腦外科術(shù)后病人，5例為感染性休克病人，9例為胃腸道術(shù)后病人。85例患者中不間斷完成EN的患者26例（30．59%），因各種因素中斷或未完成EN的患者59例（69．41%）。兩組資料比較見表1。

表1 兩組資料一般比較

2．2 影響EN實(shí)施的影響因素：EN護(hù)理中共發(fā)現(xiàn)管道脫出、移位8次，氣管切開18次，腰椎穿刺9次，外出檢查16次，注射泵故障6次；85例病人中，有21例出現(xiàn)共43天的腹瀉、29例出現(xiàn)腹痛、腹脹、胃潴留共29次、嘔吐9次，有2例出現(xiàn)消化道出血3次，有8例因肝腎功能代謝障礙減少腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注15天。25例發(fā)現(xiàn)高血糖即血糖＞10mmol／L。以上均被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理，無一例造成不良后果，（雖然P＞0．05本研究無意義，由于本樣本數(shù)字有限，但統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)可以看出未完成組并發(fā)癥明顯大于完成組）見表2與表3。

表2 影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的因素－1

表3 影響腸內(nèi)營養(yǎng)順利實(shí)施的因素－2

3 討 論

3．1 大量基礎(chǔ)研究與臨床應(yīng)用均表明腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)勢相當(dāng)明顯，與腸外營養(yǎng)相比更符合生理，它同樣是改善病人營養(yǎng)的一種重要治療手段。從表1可以看出在完成EN的26例病人中ICU住院時(shí)間（22．7±3．9d），明顯比未完成EN的59例病人住院時(shí)間（31±7．8d）要短，EN順利完成有助于患者恢復(fù)，從而減少ICU住院時(shí)間。減少了病人的醫(yī)療花費(fèi)，因而它是更安全方便的營養(yǎng)。但是我們要知道的EN期間的觀察和護(hù)理是EN順利進(jìn)行的保證，其中并發(fā)癥的預(yù)防和處理時(shí)關(guān)鍵［2］。

3．2 影響ICU患者實(shí)施EN的因素及改善措施：從表2可以看出影響ICU患者實(shí)施EN的主要因素有胃腸道并發(fā)癥（腹瀉、腹脹胃潴留、嘔吐、消化道出血），誤吸，高血糖，肝腎功能障礙，管道脫出、移位，醫(yī)源性操作（俯臥位通氣、氣管切開、腰椎穿刺、外出檢查），注射泵故障等。胃腸道并發(fā)癥，腹瀉、腹脹胃潴留、嘔吐、消化道出血是使用EN過程中常見的并發(fā)癥，與輸注營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度及劑型的選擇不當(dāng)和營養(yǎng)液被污染等有關(guān)［3］。另外，營養(yǎng)液的輸注皮條每天更換，注意保護(hù)營養(yǎng)液不被污染等，以防營養(yǎng)液變質(zhì)。若受污染的營養(yǎng)液直接輸入空腸或十二指腸，由于沒有胃酸的作用，極易通過淋巴系統(tǒng)而導(dǎo)致身體其他部位的感染。［4］誤吸本組病人營養(yǎng)液誤入呼吸道的發(fā)生率雖然為零，因它畢竟是較嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)作為重點(diǎn)預(yù)防。氣管切開、意識障礙、小兒和老人等咽喉部缺乏保護(hù)性反射的病人很容易發(fā)生［5］。對于容易發(fā)生誤吸或已經(jīng)發(fā)生過誤吸的病人可選用鼻胃管、三腔喂養(yǎng)管或空腸造瘺管實(shí)施EN。高血糖 可導(dǎo)致機(jī)體水、電解質(zhì)失衡、增加病人的感染機(jī)會，嚴(yán)重時(shí)甚至可導(dǎo)致高滲性昏迷，直接威脅病人生命。本組35例高血糖病人（血糖＞10mmol／L）均及時(shí)發(fā)現(xiàn)，與危重病人胰島素分泌異常、EN制劑選擇不當(dāng)、輸注速度過快、胰島素用量不足等有關(guān)，我們及時(shí)調(diào)整了營養(yǎng)液的種類和輸注速度以及合理應(yīng)用胰島素后，均及時(shí)得到改善。沒有影響患者EN的實(shí)施。肝腎功能代謝異常對于一部分危重病人來說，因?yàn)樗詢?nèi)環(huán)境的紊亂，肝腎功能的的衰竭，予以暫?；驕p慢營養(yǎng)液的輸注而直接影響了EN的實(shí)施。本組有3例因肝腎功能代謝障礙而減少腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注，對于這一類病人，要及時(shí)予以肝腎替代療法（CRRT等），改善內(nèi)環(huán)境，盡快予以危重病人提供一天所需的基本能量。管道的脫出、移位 可導(dǎo)致患者營養(yǎng)輸注的中斷，對于一些困難置管的患者增加了醫(yī)護(hù)的工作量。為了避免這類事情的發(fā)生，我們在臨床工作中要經(jīng)常觀察輸注泵的輸注速度，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決，對于剛?cè)隝CU的新護(hù)士也要做好崗前培訓(xùn)，說明EN順利完成對病人病情的影響，及可能會出現(xiàn)的問題（如儀器故障等），爭取將損失降到最低。

4 小 結(jié)

通過本研究發(fā)現(xiàn)，EN的順利完成有助于患者恢復(fù)，從而減少了ICU的住院時(shí)間。及時(shí)發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，合理安排各種操作和檢查時(shí)間，可有效提高腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施時(shí)間。但是在我們ICU，患者實(shí)施EN達(dá)標(biāo)狀況有待于進(jìn)一步提高，影響EN實(shí)施因素是多元的、廣泛的。建議在EN實(shí)施過程中，應(yīng)預(yù)先考慮患者個(gè)體需求（體質(zhì)量）等因素，根據(jù)患者EN耐受性，合理應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑［6］，采取個(gè)體化EN支持。應(yīng)該指出的是本研究僅對本科室EN達(dá)標(biāo)狀況的初步調(diào)查和分析，有待于擴(kuò)大樣本量及采取有效干預(yù)措施進(jìn)行下一步研究。

［1］ 《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（2006）》．

［2］ 葉向紅，王新穎，倪元紅，李維勤等，重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施和護(hù)理，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（7）：227－229．

［3］ 宗敏，陳霞飛，能全力在老年病人腸內(nèi)營養(yǎng)支持中應(yīng)用［J］．腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2001，8（4）：112－113．

［4］ 杜順達(dá)，毛一蕾，何桂診．腸源性感染途徑的新認(rèn)識［J］．中國實(shí)用外科雜志，2002，22（9）：549－551．

［5］ 葉向紅，王新穎，倪元紅，李維勤等，重癥急性胰腺炎早期腸內(nèi)營養(yǎng)的實(shí)施和護(hù)理，腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2006，13（7）：227－229．

［6］ 黃濤陽，張應(yīng)輝，黃和，腸內(nèi)營養(yǎng)劑的臨床合理應(yīng)用［J］，醫(yī)藥報(bào)導(dǎo)，2011，30（10）：1369－1372．