閆觀升 王志廣 劉 龍

（1．衡水市第四人民醫(yī)院肛腸外科 河北衡水 053000；2．衡水市第四人民醫(yī)院普外科 河北衡水 053000）

結(jié)直腸癌是我國最常見的消化道惡性腫瘤，其臨床發(fā)病率和死亡率分別高居第三位和第四位，嚴(yán)重威脅人們的健康安全。結(jié)直腸癌的主要治療措施是手術(shù)切除直腸癌，結(jié)合放療、化療、介入治療和生物治療等措施，但患者治療后五年生存率依然較低［1］。因此，大量研究均認(rèn)為上述措施的聯(lián)合治療效果更佳。故本文將探討術(shù)前灌注化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1．1 臨床資料

根據(jù)如下納入標(biāo)準(zhǔn)：收集2012年3月至2014年9月來我院就診的結(jié)直腸癌患者212例，隨機分為試驗組和對照組，各106例。試驗組：男65例，女41例，年齡41～70歲，平均年齡（53．2±5．6）歲；對照組：男63例，女43例，年齡41～70歲，平均年齡（53．3±5．7）歲。兩組患者年齡、性別均無統(tǒng)計學(xué)差異。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者經(jīng)結(jié)直腸鏡病理活檢確診為結(jié)直腸癌，并經(jīng)術(shù)后病理檢查再次證實；②患者符合區(qū)域術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療和腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)癥；③患者及家屬了解研究內(nèi)容和治療分析，同意治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者存在肝、肺等遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；②患者存在心肺功能不全，肝腎功能障礙等內(nèi)外科基礎(chǔ)疾病。

1．2 方法：兩組患者均完善術(shù)前血常規(guī)、血離子、電解質(zhì)和肝腎功能等生化檢驗，心電圖，胸片，肺功能等檢查，評估患者麻醉和手術(shù)風(fēng)險。結(jié)合腹部B超、CT等影像學(xué)檢查資料擇期給予腹腔鏡手術(shù)治療，試驗組需于術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療后7d行腹腔鏡手術(shù)治療。

1．2．1 術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療：根據(jù)新輔助化療原則在腹腔鏡手術(shù)治療前首先給予術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療。首先采用Seldinger法經(jīng)右側(cè)股動脈插管，根據(jù)結(jié)腸癌和直腸癌類別分別經(jīng)腸系膜上動脈至右結(jié)腸動脈或經(jīng)腸系膜下動脈至乙狀結(jié)腸和直腸上動脈。再根據(jù)數(shù)字減影血管造影（DSA）觀察和評估腫瘤血供情況，將微導(dǎo)管高選擇性地插入腫瘤血供動脈內(nèi)，注入如下化療藥物：5氟尿嘧啶（山東鳳凰制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20051312）1000mg、絲裂霉素（上海新亞藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31020503）10mg、順鉑（南京制藥廠有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030675）50mg。直腸癌患者額外注入40%碘化油（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021603）以栓塞局部血管。灌注化療完畢后拔出導(dǎo)管，消毒并加壓包扎，密切觀察患者病情變化，7d后方可行腹腔鏡手術(shù)治療。

1．2．2 腹腔鏡手術(shù)：所有患者均采取經(jīng)氣管插管全身麻醉，根據(jù)腹腔鏡手術(shù)治療標(biāo)準(zhǔn)指南和無瘤原則確定患者手術(shù)術(shù)式、步驟和切除范圍。完整切除腫瘤和周圍受侵襲組織，確保腫瘤近端和遠(yuǎn)端腸管腸管切除應(yīng)有足夠的長度，即近段切除長度為10～15cm，遠(yuǎn)端為1．5～2．5cm。切除的腫瘤組織經(jīng)塑料袋套扎后取出，徹底清掃淋巴結(jié)，重建消化道。乙狀結(jié)腸和直腸癌采用吻合器吻合重建，高位結(jié)腸癌采用手工縫合吻合。逐層縫合，術(shù)閉［2］。術(shù)后給予抗生素抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療和密切護理。

1．3 評價指標(biāo)：本研究根據(jù)WHO推薦的病灶療效評估標(biāo)準(zhǔn)和患者癥狀改善程度評價治療效果，治療有效率包括顯效和緩解。顯效：影像學(xué)檢查腫瘤組織全部切除干凈，未見殘留病灶，患者癥狀顯著改善，無明顯不良反應(yīng)和并發(fā)癥；緩解：影像學(xué)檢查腫瘤組織切除較干凈，未見明顯殘留病灶，患者癥狀有效改善，無或存在輕微不良反應(yīng)和并發(fā)癥，經(jīng)治療可控制；無效：影像學(xué)檢查腫瘤組織未切除干凈，存在明顯殘留病灶，患者癥狀未見好轉(zhuǎn)，并伴有嚴(yán)重不良反應(yīng)和并發(fā)癥［3］。治療后效益指標(biāo)評價包括手術(shù)時間、出血量、淋巴結(jié)陽性率、排氣時間、進食時間、住院時間和住院費用等。治療并發(fā)癥包括吻合口出血、吻合口漏、腸梗阻、切口感染等［4］。

2 結(jié) 果

根據(jù)表1可知，試驗組治療后短期療效優(yōu)于對照組，經(jīng)卡方檢驗，卡方值10．372，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。兩組患者治療后各效益指標(biāo)如表2所示，試驗組手術(shù)時間、淋巴結(jié)陽性率、排氣時間、進食時間、住院時間和住院費用均與對照組相近，分別經(jīng)t檢驗或卡方檢驗比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。而試驗組出血量明顯低于對照組，但住院費用較對照組高，分別經(jīng)t檢驗，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0．05）。根據(jù)表3可知，兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生率相近，經(jīng)卡方檢驗，卡方值0．038，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。

表1兩組患者治療后短期療效比較

表2 兩組患者各治療效益指標(biāo)比較

表3 兩組患者治療后并發(fā)癥比較

3 討 論

結(jié)直腸癌的傳統(tǒng)治療措施為開腹手術(shù)切除癌變組織。盡管隨著微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)和設(shè)備的進步，腹腔鏡下結(jié)直腸癌切除術(shù)被成功的應(yīng)用于臨床，極大的減輕了手術(shù)的創(chuàng)傷，并有效提高癌組織切除率，但患者五年生存率依然未見明顯改善，并伴有嚴(yán)重的局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移［5］。因此，大量研究均認(rèn)為單純手術(shù)治療已難以取得顯著的效果，進而主張放化療聯(lián)合手術(shù)治療具有更高的治愈可能。

相較于傳統(tǒng)的藥物注射化療，術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療借助介入定位技術(shù)，具有極高的治療靶向性，經(jīng)腫瘤供血動脈可將化療藥物直接注入瘤體，確保腫瘤局部具有最高的化療藥物濃度。而且，輔以血管栓塞劑，可充分發(fā)揮抗癌效果［6］。本研究治療后效益指標(biāo)說明灌注化療患者術(shù)中出血量較少，充分證明了栓塞導(dǎo)致腫瘤血供的減少。此外，灌注化療不增加手術(shù)時間、排氣時間、進食時間和住院時間，表明灌注化療對后續(xù)腹腔鏡手術(shù)治療無明顯影響。

由于術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療直接將化療藥物注入瘤體，避免了過多化療藥物進入血液循環(huán)，不僅避免了由于血漿蛋白與之結(jié)合導(dǎo)致化療效果降低，而且可避免化療藥物對正常組織和器官不必要的損傷，故其治療副作用普遍低于傳統(tǒng)藥物化療［7］。本研究試驗組治療后并發(fā)癥發(fā)生率與對照組相近，亦充分肯定了術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療較低的并發(fā)癥發(fā)生率。因此，術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療技術(shù)作為目前高效且安全的治療措施，聯(lián)合腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，可充分發(fā)揮二者治療優(yōu)點，值得臨床應(yīng)用和推廣。

［1］ 余藝煌．新輔助化療聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)在結(jié)直腸癌治療中的療效分析［D］．福建醫(yī)科大學(xué)，2013－3－10．

［2］ 譚志軍，劉玉瑩，李昌生，等．術(shù)前區(qū)域動脈灌注化療栓塞治療直腸癌療效觀察［J］．中國現(xiàn)代普通外科進展，2011，14（5）：399－401．

［3］ 周輝，吳纓，牟洪超，等．經(jīng)門靜脈和肝動脈灌注化療治療不可切除的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的臨床研究［J］．腫瘤學(xué)雜志，2015，21（1）：51－55．

［4］ 陳偉，譚國勝．血管介入治療在消化道腫瘤中的應(yīng)用［J］．消化腫瘤雜志（電子版），2012，4（1）：5－9．

［5］ 張相良，石慧娟，崔書中，等．區(qū)域動脈灌注化療在結(jié)直腸癌術(shù)前應(yīng)用的遠(yuǎn)期療效觀察［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2010，31（19）：2562－2564．

［6］ Siegel R，Ward E，Brawley O，et al．Cancer statistics，2011：the impact of eliminating socioeconomic and racial disparities on premature cancer deaths［J］．CA Cancer J Clin，2011，61（4）：212－236．

［7］ Kanellos I，Zacharakis E，Kanellos D，et al．Prognostic significance of CEA levels and detection of CEA mRNA in draining venous blood in patients with colorectal cancer［J］．J Surg Oncol，2012，94（1）：3－8．