張永菊

（四川省德陽市婦幼保健院 四川德陽 618000）

宮外孕合并宮內(nèi)孕是一種罕見的異位妊娠，但隨著異位妊娠發(fā)病率的上升，使得宮外孕合并宮內(nèi)孕的狀況也逐漸增多［1］。宮內(nèi)孕合并宮外孕對(duì)患者生命安全構(gòu)成嚴(yán)重威脅，應(yīng)采取理想的治療方法給予治療。本研究選取我院收治的宮內(nèi)孕合并宮外孕患者40例作為研究對(duì)象，分為兩組比較探討腹腔鏡手術(shù)治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取2010年1月～2015年1月期間我院婦產(chǎn)科收治的宮外孕合并宮內(nèi)孕患者40例作為本次研究對(duì)象，患者臨床表現(xiàn)為下腹疼痛，8例表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血，入院后，均給予B超與常規(guī)人絨毛膜促性腺激素（hCG）檢查，均診斷為宮外孕合并宮內(nèi)孕，包括20例左側(cè)輸卵管間質(zhì)部異位妊娠、6例左側(cè)輸卵管妊娠，以及雙側(cè)輸卵管壺部妊娠、右側(cè)輸卵管壺部妊娠各7例。根據(jù)治療方式的不同，將患者分為觀察組與對(duì)照組，每組20例。其中，觀察組平均年齡（29．4±2．1）歲，平均病程（42．3±4．6）d，對(duì)照組平均年齡（28．8±3．4）歲，平均病程（46．3±2．4）d。兩組在年齡、性別及臨床表現(xiàn)上無明顯差異（P＞0．05），存在可比性。

1．2 方法：給予對(duì)照組常規(guī)手術(shù)治療，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)規(guī)范實(shí)施。給予觀察組實(shí)施腹腔鏡手術(shù)治療，術(shù)前，給予患者行氣管插管＋靜脈全麻，并于病人臍部插入10mm腹腔鏡，取下腹部對(duì)應(yīng)點(diǎn)、麥?zhǔn)宵c(diǎn)后，置入腹腔鏡操作器械，密切觀察患者盆腔與上腹部［2］。對(duì)于間質(zhì)部異位妊娠者，給予單極電凝切開，取出胚胎后，給予雙電極電凝止血，并用紗布止血；對(duì)于輸卵管異位妊娠者，充分分離粘連盆腔與積血，待將盆腔內(nèi)積血吸盡后，行子宮輸卵管部分切除治療；電凝處理輸卵管與系膜后，剪下異位妊娠處輸卵管，并取出異位妊娠輸卵管與組織，取出后用溫水沖洗腹腔，檢查如未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，則可拔出腹腔鏡與穿刺套管，并用絲線縫合切口［3］。

1．3 觀察指標(biāo)：比較兩組手術(shù)情況，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、恢復(fù)時(shí)間及治療有效率。比較兩組不良反應(yīng)情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：本次研究數(shù)據(jù)均用SPSS14．0軟件包進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用百分率（%）形式表示，用卡方檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用均數(shù)±形式表示，用t檢驗(yàn)，以P＜0．05表示差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2．1 兩組治療有效率比較：觀察組治愈18例，無效2例，治療有效率為90．0%，對(duì)照組治愈14例，無效6例，治療有效率為70．0%，明顯低于觀察組有效率，差異明顯（P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2．2 兩組手術(shù)情況比較：觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)上，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。具體見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)情況比較

2．3 兩組不良反應(yīng)情況比較：觀察組無1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對(duì)照組2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10．0%，與觀察組比較，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

3 討 論

宮外孕合并宮內(nèi)孕為婦科比較罕見的異位妊娠類型之一，發(fā)病率約為1／100000，臨床上極其罕見，隨著輔助生殖技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，加上異位妊娠發(fā)病率的上升，使得宮外孕合并宮內(nèi)孕的發(fā)生率也逐步提高。一般而言，為了提高體外受精胚胎移植術(shù)受孕率，經(jīng)常于女性宮腔中植入2～3個(gè)胚胎，從而增加了宮外孕合并宮內(nèi)孕的發(fā)病率［4］。由于該病比較嚴(yán)重，為了保證患者正常妊娠與生命安全，應(yīng)給予及時(shí)診斷與治療。傳統(tǒng)手術(shù)治療宮外孕合并宮內(nèi)孕，手術(shù)切口大，且子宮受到的擠壓力與牽拉力大，對(duì)子宮的影響較大，且增加了流產(chǎn)的危險(xiǎn)性。因此，需要尋求一種新的治療方法，提高治療效果。

宮外孕合并宮內(nèi)孕的腹腔鏡手術(shù)與單純宮外孕腹腔鏡手術(shù)相比具有以下特點(diǎn)：（1）多數(shù)宮外孕合并宮內(nèi)孕患者合并有盆腔粘連，導(dǎo)致術(shù)中不能充分暴露輸卵管，從而增加手術(shù)操作難度。（2）隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮不斷增大，促排卵也會(huì)使卵巢異常增大，導(dǎo)致卵巢超出盆腔范圍。這些特點(diǎn)無疑增加了宮外孕合并宮內(nèi)孕腹腔鏡手術(shù)的治療難度。因此，采用腹腔鏡治療宮外孕合并宮內(nèi)孕的過程中要盡量避免接觸妊娠子宮，用雙極電凝在最短的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)操作，避免電凝過熱對(duì)子宮造成不良影響，此外，電凝輸卵管的過程中也要遠(yuǎn)離子宮。在術(shù)野沖洗過程中切忌使用冷鹽水，應(yīng)當(dāng)使用溫?zé)猁}水，以免冷鹽水對(duì)子宮產(chǎn)生不良刺激，誘發(fā)宮縮的產(chǎn)生。采用腹腔鏡電凝切除與常規(guī)內(nèi)套圈結(jié)扎相比具有顯著的優(yōu)勢(shì)，這是因?yàn)閷m外孕合并宮內(nèi)孕患者盆腔充血較為嚴(yán)重，而且輸卵管粘連較為嚴(yán)重，多套圈操作難度要大于非妊娠時(shí)的操作難度，出血風(fēng)險(xiǎn)隨之升高，隨著妊娠時(shí)間的延長(zhǎng)，子宮繼續(xù)增大會(huì)其他組織的牽拉也進(jìn)一步增強(qiáng)，采用雙極電凝只要不碰觸子宮，其安全性還是很高的，既可以避免套圈脫落出血的危險(xiǎn)，也可以確保宮內(nèi)孕能夠繼續(xù)妊娠。需要注意的是，為確保顯像質(zhì)量，有必要在術(shù)前建立氣腹，但是氣腹的建立必然會(huì)對(duì)孕婦產(chǎn)生一定的影響，尤其對(duì)合并心血管疾病和呼吸系統(tǒng)疾病的孕婦來講，氣腹風(fēng)險(xiǎn)更大。此外，建立氣腹后，腹腔壓力隨之升高，心輸出量顯著減少，胎盤的供血量也隨之減少，因此，腹腔鏡手術(shù)需在不影響手術(shù)正常進(jìn)行的情況下嚴(yán)格控制腹腔壓力。一般來講，腹腔內(nèi)壓力應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格控制在15mmHg以下，這樣既可以保證術(shù)野清晰，又能確保手術(shù)安全，以免腹腔壓力過高或過低影響手術(shù)結(jié)果。

與腹腔鏡下宮外孕手術(shù)比較，宮內(nèi)孕合并宮外孕患者，盆腔多存在粘連情況，術(shù)中無法充分暴露輸卵管，且病人子宮變大，可能超出盆腔范圍，增加了手術(shù)難度［5］。因此，術(shù)中，應(yīng)避免手術(shù)器械觸及子宮，術(shù)后用溫鹽水沖洗腹腔，將對(duì)子宮的刺激降到最低，避免出現(xiàn)子宮收縮。同時(shí)，腹腔鏡手術(shù)治療中，使用雙電凝，可防止套圈脫落，降低了術(shù)中出血的發(fā)生率，治療的非常安全。本研究給予觀察組患者腹腔鏡手術(shù)治療，給予對(duì)照組常規(guī)手術(shù)治療，結(jié)果顯示：（1）觀察組治愈18例，無效2例，治療有效率為90．0%，對(duì)照組治愈14例，無效6例，治療有效率為70．0%，明顯低于觀察組有效率，差異明顯（P＜0．05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；（2）兩組手術(shù)情況比較 觀察組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與恢復(fù)時(shí)間指標(biāo)上，均明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）；（3）觀察組無1例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為0，對(duì)照組2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)，不良反應(yīng)發(fā)生率為10．0%，與觀察組比較，差異明顯具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05），說明腹腔鏡手術(shù)治療宮外孕合并宮內(nèi)孕的臨床效果理想，可行且安全。

綜上所述，宮外孕合并宮內(nèi)孕為婦科不常見的異位妊娠，為了保證患者正常妊娠與生命安全，本研究認(rèn)為，應(yīng)給予患者腹腔鏡手術(shù)治療，其與傳統(tǒng)手術(shù)治療相比，在治愈率、手術(shù)指標(biāo)上，均具有優(yōu)越性，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］ 韓素云，袁鵬，丁輝等．腰硬聯(lián)合麻醉下腹腔鏡手術(shù)保守治療宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠［J］．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，14（20）：3453－3454．

［2］ 華克勤，劉惜時(shí)，林金芳等．婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥原因及其防治的探討［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，18（07）：109－110．

［3］ 馬雪玲．腹腔鏡下治療宮外孕的臨床分析探討［J］．現(xiàn)代診斷與治療，2012，26（08）：1167－1168．

［4］ 王亞男．腹腔鏡手術(shù)對(duì)異位妊娠患者機(jī)體應(yīng)激、代謝影響的初步研究［J］．河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，11（22）：195－196．

［5］ 崔谷妮．微創(chuàng)技術(shù)中的腹腔鏡手術(shù)在治療宮外孕合并宮內(nèi)孕的價(jià)值［J］．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2013，19（32）：38－40．