魏 彬 張 冰

（1．河北省遷安市人民醫(yī)院普外科 河北 遷安 064400；2．唐山市人民醫(yī)院 河北 唐山 063000）

前言：

作為外科常見的急腹癥之一，急性膽囊炎發(fā)病一般較突然，目前認為其病因通常與膽囊管被阻塞或感染引致有關(guān)。主要臨床癥狀多表現(xiàn)為右肩和胸背部的放射痛，腹肌強直，陣發(fā)性右上腹絞痛等?；颊叨嗖扇∈中g(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具有切口小，術(shù)后恢復快等優(yōu)點，其療效已然獲得臨床證實［1］，但在基層醫(yī)院中的報道仍然較少。基層醫(yī)院存在諸多與三甲醫(yī)院不同的地方，給腹腔鏡膽囊切除術(shù)的開展帶來不小的困難。本文就我院收治的233例急性膽囊炎患者經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）治療后的臨床療效進行探討，深入了解其臨床有效性和安全性，為其在基層醫(yī)院進一步推廣做探討，詳情如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料：選取本院2011年7月至2014年3月收治的急性膽囊炎患者共計233例作為研究對象。所有患者均符合急性膽囊炎的臨床表現(xiàn)及診斷標準，包括發(fā)熱，實驗室檢查白細胞計數(shù)增高，多數(shù)伴有急性起病伴右上腹疼痛、放射痛、壓痛、反跳痛以及肌緊張等急腹癥征象，且均無膽囊炎相關(guān)手術(shù)史。A組共計97例患者，年齡47～69歲，平均（56．6±2．4）歲，發(fā)病時間為9～72小時，平均（14．7±3．5）小時，其中男性患者38例，女性患者59例，經(jīng)CT及超聲檢查顯示，有25例患者為急性膽囊炎，且19例合并膽囊結(jié)石，其余42例患者屬于慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石。B組共計136例患者，年齡34～66歲，平均（57．1±2．2）歲，其中男54例，女82例，經(jīng)影像學診斷顯示，有33例患者為急性膽囊炎，其中30例合并膽囊結(jié)石，其余106例患者為慢性膽囊炎急性發(fā)作合并膽囊結(jié)石。A組與B組患者在年齡、性別、病情及超聲表現(xiàn)上無統(tǒng)計學差異（P＞0．05）。

1．2 方法：A組患者采取經(jīng)腹腔鏡膽囊切除術(shù)：患者采取快速誘導氣管插管靜吸復合全身麻醉，仰臥位姿勢，其中94例患者采用三孔法，3例患者由于手術(shù)過程比較困難，而改用四孔法。建立二氧化碳人工氣腹12～14mmHg，首先仔細探查腹腔，然后評估炎癥程度及其周圍黏連情況，當膽囊張力較高時，先予以膽囊體部穿刺減壓，或切開減壓；有急性黏連可用鈍頭吸引器分離，黏連緊密者可用電灼或分離鉗，直至顯露出膽囊三角，確認局部解剖關(guān)系。常規(guī)順行切除膽囊，對于某些解剖關(guān)系不明或黏連情況較嚴重的患者，可以視其具體情況逆行切除。根據(jù)手術(shù)情況決定放置引流：對于創(chuàng)面滲液多，膽囊周圍嚴重炎癥的患者，可對其右肝下間隙或網(wǎng)膜孔置引流管。術(shù)后常規(guī)觀察3～5天，情況基本穩(wěn)定可拔除引流管。B組患者采取傳統(tǒng)開腹手術(shù)方式進行治療。

1．3 觀察指標：患者整個手術(shù)耗費時間的長度，手術(shù)中患者的出血量情況，患者總的的住院時間，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況等。

1．4 統(tǒng)計學處理：采用SPSS16．0軟件對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進行分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用x2檢驗，以P＜0．05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

A組與B組患者的各項觀察指標與臨床療效比較見下表。其中A組術(shù)后出血2例，膽漏2例，肺部感染3例，腹部感染無；B組術(shù)后出血9例，膽漏7例，肺部感染10例，腹部感染5例，切口愈合不良7例。A組97例患者完成腹腔鏡手術(shù)的有95例，中轉(zhuǎn)開腹2例。中轉(zhuǎn)開腹的原因為：Mirizzi綜合征1例；疑有膽總管、肝總管損傷1例。

表1 A組與B組患者的各項觀察指標及臨床療效對比（x±s）

3 討 論

上世紀80年代中期，國外開展了第一例腹腔鏡膽囊手術(shù)。隨著醫(yī)療技術(shù)的進步，腹腔鏡膽囊切除術(shù)應用愈發(fā)廣泛，其屬于微創(chuàng)手術(shù)，在臨床應用中的主要優(yōu)勢在于提高診斷率和安全性，以及開闊的手術(shù)視野。腹腔鏡手術(shù)屬微創(chuàng)手術(shù)，切口小，并發(fā)癥的發(fā)生率也較低［2］。腹腔鏡手術(shù)使用纖細器械進行切除操作，因此其對組織的干擾小，粘連發(fā)生率也很低。加之手術(shù)時間短，在減輕患者痛苦的同時，減少了麻醉藥物對患者身體其他機能的影響，恢復時間大為縮短［3］。由于急性膽囊炎疾病本身的特點，使得傳統(tǒng)的開腹膽囊切除手術(shù)難度加大，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率亦較高。當前國內(nèi)外學者普遍認為，只要嚴格掌握好手術(shù)適應證，且操作腹腔鏡較為熟練，腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療急性膽囊炎是大勢所趨。有很多學者均認為，腹腔鏡膽囊切除術(shù)是有癥狀的膽石癥和其他良性膽囊疾病進行手術(shù)治療的首選［4］，而今也是急性膽囊炎的重要治療手段。

本研究中A、B兩組患者一般資料無統(tǒng)計學差異，但在實施不同治療手段后兩者結(jié)局迥異。A組臨床指標明顯較B組為好，說明腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于那些急性膽囊炎患者療效顯著。由于所處基層醫(yī)院，我們選擇了三切口法手術(shù)，而不是損傷更小的單切口［5］，同時由于縮短了住院時間，有效提高了醫(yī)院的床位利用率以及患者花費的成本。如果條件許可，患者應盡量選擇腹腔鏡膽囊切除術(shù)進行治療。

但在基層醫(yī)院卻面臨著諸多困難：如經(jīng)濟條件所限，有的患者無法選擇對于自己最有利的診療方式；有的患者對基層醫(yī)院主治醫(yī)生的信任度不足，希望轉(zhuǎn)到上級三甲醫(yī)院進行治療；還有諸如醫(yī)護經(jīng)驗不足，可能會造成誤診等等以及其他一些客觀原因。印度一項涉及到526例患者的臨床研究中提到，膽囊三角的解剖結(jié)構(gòu)直接關(guān)系到腹腔鏡手術(shù)的困難程度［6］，而這往往是基層醫(yī)院最常面對的情況。這些都對腹腔鏡手術(shù)在基層醫(yī)院的推廣有不同程度的阻礙。甚至還有患者曾經(jīng)接受過上腹部手術(shù)，盡管這已經(jīng)不是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的禁忌［7］，但是其中存在的粘連、解剖不清等仍然增添了基層醫(yī)院手術(shù)者施術(shù)的困難。

本研究資料來源于基層醫(yī)院，在分組時候難免有選擇偏倚，且無法絕對避免，對研究結(jié)果有一定影響?？偟膩碚f，實施腹腔鏡膽囊切除術(shù)對于急性膽囊炎患者療效明顯，同時各項臨床指標均明顯優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)方法?；鶎俞t(yī)院優(yōu)于受到諸多條件的限制，因此全面開展尚有一定的困難，假以時日，必將逐步被醫(yī)患雙方所接受。

［1］ Bukan M H，Bukan N，Kaymakcioglu N，et al．Effects of open vs．laparoscopic cholecystectomy on oxidative stress［J］．Tohoku J Exp Med，2004，202（1）：51－56．

［2］ Haque Z，Rahman M，Siddique M A，et al．Metabolic and stress responses of the body to trauma：produced by the laparoscopic and open cholecystectomy［J］．Mymensingh Med J，2004，13（1）：48－52．

［3］ Tan－Tam C，Chung S W．Minireview on laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery［J］．World J Gastrointest Endosc，2014，6（3）：60－67．

［4］ Silecchia G，Raparelli L，Jover N J，et al．Laparoscopic cholecystectomy and incidental carcinoma of the extrahepatic bilary tree［J］．JSLS，2002，6（4）：339－344．

［5］ Wong J S，Cheung Y S，Chan K W，et al．Single－incision laparoscopic cholecystectomy：from four wounds to one［J］．Hong Kong Med J，2011，17（6）：465－468．

［6］ Atmaram D C，Lakshman K．Predictive factors for conversion of laparoscopic cholecystectomy［J］．Indian J Surg，2011，73（6）：423－426．

［7］ Karayiannakis A J，Polychronidis A，Perente S，et al．Laparoscopic cholecystectomy in patients with previous upper or lower abdominal surgery［J］．Surg Endosc，2004，18（1）：97－101．