韓洪超 王愛坤

（鹽城市第三人民醫(yī)院（南院） 江蘇 鹽城 224000）

本文報告我院2012年1月－2015年3月收集的13例胃腸道不典型類癌患者的臨床及隨訪資料，就其臨床表現(xiàn)、腫瘤大小、發(fā)生部位、浸潤深度、轉移情況、治療方式及預后問題進行分析，旨在探討胃腸道不典型類癌的診斷方法，初步評估患者預后情況，展望該腫瘤合理有效的治療方案，從而提高臨床醫(yī)師對本病的認識。

1 臨床資料

1．1 一般資料：本組胃腸道不典型類癌13例，均經術后病理證實；男性10例，女性3例，年齡31－77歲，平均年齡57（31－77）歲。術前檢查均無肝肺轉移，其中腫瘤最小2cm×2cm×2cm，最大22cm×15cm×9cm，直徑均≥2cm．腫瘤位于胃9例，其中5例位于胃竇，2例位于胃小彎，1例位于大彎前壁，1例轉移性淋巴結位于腹腔干侵及肝左葉及胰腺（3年前行胃癌II式根治，術后病理為低分化腺癌）；1例侵及橫結腸，1例累及胰頭，8例中僅1例無區(qū)域淋巴結轉移。小腸1例位于Treiz韌帶50cm處空腸，侵及腸壁全層，無淋巴結轉移。直腸3例中均累及腸壁全層，均有淋巴結轉移，其中1例伴盆腔廣泛轉移。

1．2 臨床表現(xiàn)：本組臨床癥狀與病變部位相關：9例胃不典型類癌5例表現(xiàn)為上腹部脹痛不適、乏力、納差，伴惡心嘔吐，2例表現(xiàn)為嘔血，1例表現(xiàn)為上腹部包塊，另1例胃癌（低分化腺癌）術后3年復查CT發(fā)現(xiàn)腹腔轉移性淋巴結，術后證實為不典型類癌；1例小腸不典型類癌以腸梗阻入院，表現(xiàn)為反復的腹痛腹脹，術前CT及術中表現(xiàn)為小腸套疊；3例直腸不典型類癌2例表現(xiàn)為大便習慣改變，其中1例因宮頸粘液癌3年前行子宮切除術，另1例僅表現(xiàn)為大便帶血。本組病例均無皮膚潮紅、支氣管哮喘等類癌綜合癥的表現(xiàn)。

1．2 治療方法：9例胃不典型類癌中3例行Ⅱ式胃癌根治，3例行Ⅰ式胃癌根治（其中1例伴結腸部分切除，術后行全身化療），1例行腫瘤切除空腸造瘺術，1例行胃部分切除修補術，1例行淋巴結切除放射性粒子植入術；小腸不典型類癌行小腸部分切除術；直腸不典型類癌中1例行Dixon，1例行Hartmann，另一例行Hartmann及雙側附件切除術。

2 結 果

本組病例術前檢查無一例診斷為不典型類癌。至隨訪截止，除1例失訪外，本組共死亡6例，平均生存10．08個月；術后3個月的生存率為83．33%，6個月的生存率為66．67%。腫瘤標本直徑均≥2cm，淋巴結轉移率達92．3%；5例發(fā)生遠處轉移，達38．5%。本組病例中術前無一例發(fā)生肝臟轉移，但術后6例發(fā)生肝臟、腹腔多發(fā)轉移，中位期限約為6．2個月。

3 討 論

臨床上類癌罕見，其發(fā)病率為13／10萬，占全部惡性腫瘤的0．05%～0．2%，在胃腸道惡性腫瘤中占0．4%～1．8%［1］。據國外大宗文獻報道［2］，類癌近67．5%分布于胃腸道；25．3%分布于呼吸道，其余可發(fā)生于大腦、胸腺、脾臟、泌尿道、卵巢、皮膚等處。在胃腸道類癌中，國外報道以小腸、闌尾多見，而國內則以直腸多見，可占整個胃腸道類癌的61．1%－65．9%［3，4］。由于近年來內鏡技術的發(fā)展與應用，以及臨床醫(yī)師對類癌認識的不斷提高，消化道類癌的檢出率日趨上升。

目前，診斷神經內分泌腫瘤常用免疫組織化學標記有CgA、Syn、52HT、Gas、SS和CT 6等，其中 Gas、SS和 CT 6在癌組織中的表達與腫瘤的組織分化、浸潤和侵襲有關，其研究有望應用于臨床分期的評估［12］。根據2000年 WHO新分類標準：典型類癌細胞呈中度以下異型性，核分裂相＜2／10HPF，腫瘤不超過1cm，無局部浸潤及轉移；不典型類癌呈中度以上異型性，核分裂相＞2／10HPF，或腫瘤侵入腸壁（固有肌層或肌層外）或有淋巴結／肝轉移；小細胞癌瘤細胞呈小圓形，較大實性片狀排列，細胞膜不清楚，細胞境界不清，細胞核圓形至短梭形，染色質呈粗大塊狀，或整個胞核呈濃墨狀，核分裂相＞10個／HPF，常見壞死，侵襲性強。除此之外，在臨床上會出現(xiàn)多種不同分化程度的腫瘤細胞混雜于同一病例中，干擾臨床病理診斷。本組病例中一例胃癌（低分化腺癌）術后三年腹腔轉移性淋巴結中發(fā)現(xiàn)不典型類癌，另一例宮頸粘液癌行全子宮切除術后三年發(fā)現(xiàn)直腸不典型類癌，提示腺癌與神經內分泌癌可能共存；另外，本組病例3例術前病理誤診為腺癌；2例誤診為類癌；1例誤診為淋巴瘤。（胃腸道不典型類癌典型的病理圖片如圖1）

圖1 HEx200

研究發(fā)現(xiàn)胃腸道類癌發(fā)生的位置愈高（前腸、中腸、后腸），其惡性程度就愈大，預后就越差；其次，病灶體積越大其預后亦越差；傳統(tǒng)認為胃腸道類癌手術切除可達到根治目的且預后較好［8－9］，但對于不典型類癌，臨床出現(xiàn)相應癥狀時，病灶的體積多已超過2cm（13／13），且多伴有局部淋巴結轉移（12／13），部分病例已出現(xiàn)遠處轉移（6／13）；無論是手術還是放、化療，均無益于逆轉較差的預后［11］。本組病例經術前診斷后均行手術治療；除1例失訪外11例淋巴結轉移病例中6例死于復發(fā)轉移（54．5%），中位生存期為7．5個月。

筆者認為，對于直徑≥2cm胃腸道類癌，應配合術前病理診斷進一步行超聲內鏡、CT或MIR檢查［10］，評估腫瘤的T、N分期，指導并制定合理的、有針對性的、個體化的治療方案。早期腫瘤手術根治固然重要，但切忌盲目的行單純腫瘤局部切除或全部行根治性手術；部分病例術后不僅未達到根治目的，反而會給病人帶來痛苦、增加心理負擔、浪費醫(yī)療費用；再者，類癌屬于神經內分泌腫瘤，術后所帶來的創(chuàng)傷、應激可能會加重病情，誘使殘余腫瘤細胞進一步惡化。

近年來，多數學者對NE細胞與腫瘤的關系達成共識，即神經內分泌細胞通過自分泌、旁分泌等途徑所產生的胺類及肽類激素，可與腫瘤細胞膜受體結合，并協(xié)同其他生長因子促進腫瘤的發(fā)生、發(fā)展。人體內分布廣泛的調節(jié)肽—生長抑素，可抑制NE細胞激素的分泌；實驗證實生長抑素陽性表達與該腫瘤的浸潤、轉移呈負相關，這提示生長抑素可抑制腫瘤細胞的生長，具有抗腫瘤的作用［12，13］，為晚期消化道類癌提供一條非手術治療途徑。但其機制及臨床應用效果尚需大宗資料分析及進一步實驗證實。

［1］ 顧芳，呂愈敏，等．消化道類癌的內鏡診斷及治療．北京大學學報（醫(yī)學版）2001；33：446—448．

［2］ 常虹，丁士剛等．消化道類癌的診斷與治療（附44例報告）中國微創(chuàng)外科雜志2005；5：896－897．

［3］ 虞積耀，寧浩勇．胃內分泌細胞及其腫瘤［J］．診斷病理學雜志，2003，10（4）：221－223．