宋 鵬 吳聯(lián)暉 林國(guó)偉 何金財(cái) 林明芳 李劍英 陳生蘭 蘇華麗 紀(jì)艷華

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬三明第一醫(yī)院消化內(nèi)鏡室 福建三明 365000）

1 對(duì)象與方法

1．1 對(duì)象：回顧性分析2011年12月至2014年12月期間，對(duì)腸鏡發(fā)現(xiàn)的結(jié)直腸異常隆起高級(jí)上皮內(nèi)瘤變；病灶大于等于2cm的廣基息肉；LST瘤；增生性息肉內(nèi)鏡治療后復(fù)發(fā)；排除凝血功能障礙，其中進(jìn)行EMR36例、進(jìn)行ESD聯(lián)合EMR34例、ESD治療28例。1．2 方法

1．2．1 器械：采用亞甲藍(lán)生理鹽水；Olympus CF260電子腸鏡、注射針、透明帽、電極板、各種刀（D650刀、IT刀）、高頻電刀、鈦夾、圈套器、心電監(jiān)護(hù)儀、氧氣裝置等。

1．2．2 治療方法

（1）單獨(dú)EMR操作：1）選擇注射點(diǎn)：可選擇病變口側(cè)或者肛側(cè)的邊緣進(jìn)針，對(duì)病變深度較淺的病灶亦可于病變中央直接進(jìn)針，進(jìn)針深度以進(jìn)至粘膜下為佳。2）注射亞甲藍(lán)生理鹽水至病變部的粘膜下層，使病變隆起。直徑10mm以內(nèi)的病變，一般注射2～5ml鹽水即可；大者可適當(dāng)增加注射量，或多點(diǎn)注射、反復(fù)追加注射。3）用圈套器套住已隆起病灶，使之形成假蒂，然后用高頻電切術(shù)（PSD）將病灶切除。4）病灶范圍大不能一次切除者，行分片剝離切除術(shù)（EPMR）。

（2）單獨(dú)ESD操作方法［1］：1）標(biāo)記：用 D650刀在病灶邊緣5－10mm進(jìn)行電凝標(biāo)記。2）粘膜下注射：將少許亞甲藍(lán)、1ml腎上腺素和100ml生理鹽水混合，在標(biāo)記點(diǎn)外緣多點(diǎn)粘膜下注射，每點(diǎn)約2ml，觀察抬起征是否陽(yáng)性。3）環(huán)切粘膜：用D650刀沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開粘膜，再用IT刀切開病灶周圍一圈粘膜。4）切除病灶：用IT刀剝離病灶基底至離斷，取出標(biāo)本，整個(gè)剝離過程中多次粘膜下注射。5）創(chuàng)面處理：檢查創(chuàng)面是否有組織殘留、出血及穿孔，對(duì)于創(chuàng)面滲血，予熱活檢鉗可見血管及出血點(diǎn)，對(duì)于剝離層次深，可見腔外組織的，應(yīng)用鈦夾封閉創(chuàng)口。處理完創(chuàng)面后，抽吸盡腔內(nèi)空氣，退鏡結(jié)束操作，檢查患者肺部及腹部體征。

（3）ESD聯(lián)合EMR操作方法：根據(jù)術(shù)者病變位置、剝離難度及術(shù)中發(fā)生的情況如穿孔、出血決定是否行ESD治療：先在病灶周邊進(jìn)行標(biāo)記，然后行環(huán)形切開直達(dá)粘膜下層，明確區(qū)分病灶與周邊正常黏膜，必要時(shí)逐步剝離（ESD）至病灶直徑小于圈套器最大直徑，再圈套切除整個(gè)病灶（EMR）。創(chuàng)面處理同單獨(dú)ESD。

1．2．3 療效評(píng)價(jià)：比較三種內(nèi)鏡治療的手術(shù)耗時(shí)、整塊切除率、并發(fā)癥（術(shù)中、術(shù)后出血及穿孔）發(fā)生率及局部殘留復(fù)發(fā)率。

2 結(jié) 果

根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)，有98例，其中36例進(jìn)行EMR、34例患者進(jìn)行ESD聯(lián)合EMR治療，28例單獨(dú)ESD治療。見表1

3 討 論

EMR已被越來越多的研究證明為早期結(jié)直腸粘膜下隆起的治療方式之一［2］。EMR是開展ESD的基礎(chǔ)，其操作簡(jiǎn)單，損傷小，但對(duì)較大面積表淺病變的處理是EMR面臨的一個(gè)難題，對(duì)較大病變難以完整切除［3］，從而導(dǎo)致了腫瘤局部復(fù)發(fā)率較高，本研究中EMR組腫瘤的復(fù)發(fā)率（16．7%）明顯高于ESD聯(lián)合EMR組（5．9%）和ESD組（3．57%）。ESD使較大的整塊切除并獲得完整標(biāo)本成為可能，較標(biāo)準(zhǔn)的EMR方法可以達(dá)到更準(zhǔn)確的組織學(xué)分期和預(yù)防復(fù)發(fā)。文獻(xiàn)報(bào)道ESD局部殘留及復(fù)發(fā)率大約為0－0．6%，本研究組ESD組的復(fù)發(fā)率為（3．57%），明顯低于EMR組（16．7%），稍高于 ESD聯(lián)合EMR組（5．9%）。ESD治療可以達(dá)到根治效果，手術(shù)效果與外科手術(shù)基本相同［4］。ESD較高的整塊切除率、術(shù)后準(zhǔn)確的組織病理學(xué)評(píng)估、較低的復(fù)發(fā)率已得到普遍認(rèn)可，但其剝離的病變范圍比較大，形態(tài)比較復(fù)雜，治療時(shí)間比較長(zhǎng)，器械的使用也不容易掌握等因素的影響，故穿孔、出血的危險(xiǎn)性更高一些［5］。有些病變，單純ESD治療，因多種原因（如：大腸的移動(dòng)度大，尤其是帶攀狀態(tài)下）行ESD剝離時(shí)操作難度非常大，明顯增加出血、穿孔的幾率，且耗時(shí)，此時(shí)，若圈套器能完整圈套病灶時(shí)圈套后再行電切（EMR），整個(gè)過程變得安全而簡(jiǎn)單。ESD聯(lián)合EMR組既減少了單純ESD的操作難度，又減少了單純EMR復(fù)發(fā)率高的弊端。

表1 EMR、ESD聯(lián)合EMR與ESD治療過程及療效比較

4 結(jié) 論

EMR組除在手術(shù)耗時(shí)方面具有優(yōu)勢(shì)外，在整塊切除率，術(shù)中術(shù)后出血、穿孔發(fā)生率及局部殘留復(fù)發(fā)率等都沒有優(yōu)勢(shì)，且在整塊切除率及局部殘留復(fù)發(fā)率方面存在較大的劣勢(shì)。ESD聯(lián)合EMR與單獨(dú)ESD治療消化道隆起性病變的療效及并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)；ESD聯(lián)合EMR可以降低技術(shù)要求，在治療病變時(shí)可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，可作為ESD初學(xué)者的入門技術(shù)。

［1］ 周平紅，姚禮慶，主編．內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［M］．復(fù)旦大學(xué)出版社，2009：77．

［2］ GotogaT，Yamamoto H，Soetikno RM．Endoscopic submucosal dissection of early gastric cancer．JGastroenterol，2006，41：929－942．

［3］ 張修禮，盧忠生，楊云生．規(guī)范開展內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)［J］．中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（5）：241－242．

［4］ 姚平，胡學(xué)軍，符玉章．內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)治療消化道早癌22例［J］．廣東醫(yī)學(xué)，2011，12（32）：23．

［5］ 令狐恩強(qiáng)，秦治初．內(nèi)鏡下黏膜切除及黏膜剝離術(shù)的治療進(jìn)展［J］．臨床內(nèi)科雜志，2010，27（2）：79．