董 俊 吳賀華 蘇軍凱 張鳴青

（解放軍第一七五醫(yī)院（廈門大學(xué)附屬東南醫(yī)院） 福建漳州 363000）

NOTES［1，2］是指不經(jīng)皮膚切口而經(jīng)人體自然腔道進(jìn)入體腔進(jìn)行操作的手術(shù)方式，是一門介入硬式腹腔鏡與軟式腹腔鏡之間的新興科學(xué)。能夠達(dá)到微創(chuàng)、美觀的目的，而且能夠有效的減少疼痛、降低切口感染及切口疝的發(fā)生率，降低麻醉要求，縮短住院時(shí)間，減輕病人心理創(chuàng)傷及促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。但其存在操作平臺(tái)及器研發(fā)滯后，氣腹建立、內(nèi)鏡操作導(dǎo)航、術(shù)后大標(biāo)本取出困難等問題，以及切口的選擇，切開和閉合，腹腔感染等問題。基于以上原因，我院針對(duì)1例老年性長(zhǎng)期不明原因腸梗阻病人行經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查術(shù)，取得較好效果，報(bào)道如下：

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料：本例病人，男性，80歲，因“中上腹脹痛伴嘔吐1天”于2011－3－13收住我院。21年前因“急性闌尾炎”行“闌尾切除術(shù)”。2010年5月份及10月份均因“腦梗塞”就診于我院神經(jīng)內(nèi)科，經(jīng)治療后，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)障礙，肌力Ⅳ級(jí)。高血壓病史10余年，最高血壓180／100mmHg以上，不規(guī)則口服降壓藥物，血壓未監(jiān)測(cè)。入院后查腹部立位平片提示：考慮腸梗阻。2011－03－15消化科腸鏡檢查提示乙狀結(jié)腸以上可見大量糞塊潴留?？紤]糞石性腸梗阻。2011－03－16全腹部CTA提示1、小腸不全梗阻。2、腹主動(dòng)脈動(dòng)脈廣泛硬化斑塊形成，腹腔干起始部及腸系膜上動(dòng)脈近段狹窄。予內(nèi)科保守治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。3月21日轉(zhuǎn)入ICU科，予持續(xù)胃腸減壓、生大黃灌腸、制酸、促進(jìn)胃腸動(dòng)力、活血等治療后，自3月25日始每日均可解不等量稀便，偶有肛門排氣。多次復(fù)查腹部立位平片仍可見左上腹部腸管擴(kuò)張，呈彈簧狀，仍可見多個(gè)氣液平。目前診斷：腸梗阻；高血壓3級(jí)（極高危組）；腦梗塞后遺癥；腰5－骶1左側(cè)椎管內(nèi)囊腫；肺氣腫；兩下肺炎癥；左側(cè)胸腔少量積液。內(nèi)科保守治療1月余，仍反復(fù)不全腸梗阻原因不明?；颊咭话闱闆r差，患者家屬拒絕剖腹探查，同意TUES腹腔探查微創(chuàng)手術(shù)，經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意，2011－04－14行TUES腹腔探查。

1．2 方法：完善術(shù)前檢查，術(shù)前繼續(xù)禁食，置胃管及膀胱引流管，以增加腹腔手術(shù)操作空間。患者全麻、氣管插管，以臍下5mm為穿刺部位，常規(guī)消毒、鋪巾。切口約15mm，以彎鉗鈍性分離至腹膜，切開腹膜。將無菌奧林帕斯治療型雙腔內(nèi)窺鏡經(jīng)臍切口進(jìn)入腹腔。注CO2建立人工氣腹后，氣腹壓力維持在10mmHg左右，見平臍右腹壁與大網(wǎng)膜粘連明顯。繼續(xù)進(jìn)鏡，見左上腹空腸管明顯擴(kuò)張，蠕動(dòng)活躍。左下腹未見明顯異常。右下腹小腸管與腹壁粘連致密（見下圖）。全腹未見腫瘤、缺血病灶、腹水。應(yīng)用內(nèi)鏡鉤刀逐漸分離平臍右腹壁粘連大網(wǎng)膜，術(shù)程順利，術(shù)后未見出血，但擴(kuò)張腸管未改變，梗阻未解除。右下腹小腸管與腹壁粘連致密，內(nèi)鏡下分離困難風(fēng)險(xiǎn)極大。診斷已明確，為進(jìn)一步解除右下腹粘連，經(jīng)患者家屬同意，轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。切除右下腹粘連腸段。術(shù)后經(jīng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，患者腸梗阻解除，手術(shù)切口恢復(fù)良好，患者于術(shù)后第14天出院。

1．3 術(shù)后隨訪：患者術(shù)后恢復(fù)良好，隨診12個(gè)月，未再次出現(xiàn)腸梗阻等征象。

2 討 論

臍是人體出生后關(guān)閉的自然腔道，且臍部組織相對(duì)較薄，是一天然皺褶部位，采用臍部切口具有可塑性好，易于整形，整形后恢復(fù)臍部形態(tài)美容效果佳等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)過臍部的手術(shù)器械對(duì)腹壁損傷更輕，手術(shù)后幾乎看不見手術(shù)疤痕，保留了腹壁的完整性［3，7］。術(shù)后患者疼痛感明顯減輕［6］，抗生素使用療程、腸道動(dòng)力恢復(fù)較開放手術(shù)比較明顯縮短。經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔探查術(shù)（transumbilical endoscopic surgery TUES），可以歸為自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（Natural orifice tragsluminal endoscopic surgery NOTES）的一種，稱為E－NOTES，以臍下5mm為穿刺部位，常規(guī)消毒，鋪巾，切口約15mm，以彎鉗鈍性分離至腹膜，切開腹膜以?shī)W林帕斯治療型雙腔內(nèi)窺鏡經(jīng)臍切口進(jìn)入腹腔，該項(xiàng)手術(shù)適用于腸梗阻胃腸脹氣明顯，不宜應(yīng)式腹腔鏡手術(shù)的病人。既可以明確梗阻原因，如術(shù)中發(fā)現(xiàn)粘連帶可同時(shí)給予行粘連帶松解術(shù)。該項(xiàng)操作亦可用于對(duì)腹腔淋巴結(jié)腫大原因不明者給予行淋巴結(jié)活檢及腹膜活檢，進(jìn)一步明確病因。

經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡操作較傳統(tǒng)開腹手術(shù)及硬式腹腔鏡具有獨(dú)特優(yōu)點(diǎn)［4］。軟式內(nèi)鏡集物鏡、導(dǎo)光窗、送水送氣通道吸引及活檢通道于一體，只需在臍部做一約1．5cm的切口即可進(jìn)入腹腔進(jìn)行檢查和治療；各種附件通過 活檢通道可完成分離粘連、置入導(dǎo)絲、切開等操作，并可通過吸引通道進(jìn)行術(shù)中沖洗吸引。軟式內(nèi)鏡的鏡身僅9．8mm，采用經(jīng)臍路徑操作，對(duì)腹腔內(nèi)臟器干擾小，術(shù)后發(fā)生粘連概率少，創(chuàng)傷小，腹部瘢痕隱匿，有效的減低了粘連性腸梗阻再次手術(shù)再發(fā)粘連的概率。軟式內(nèi)鏡具有可曲性，采用手柄操作調(diào)控內(nèi)鏡方向，術(shù)中所需氣腹壓力小，進(jìn)內(nèi)鏡時(shí)氣腹壓力需維持在10mmHg，內(nèi)鏡進(jìn)入腹腔后只需間斷性送氣維持在較低水平，避免了持續(xù)性高氣腹壓力加劇膈肌上抬，影響呼吸、循環(huán)系統(tǒng)功能，大量CO2被吸收后可引起高碳酸血癥使病情更加惡化。

綜上所述，經(jīng)臍軟式內(nèi)鏡腹腔手術(shù)（TUES）操作安全、創(chuàng)傷小，與傳統(tǒng)腹腔鏡比較，在腸梗阻腸腔擴(kuò)張等硬式內(nèi)鏡禁忌癥的患者手術(shù)，具有一定優(yōu)勢(shì)。椐我們了解，這是福建省首例TUES。

［1］ 王子愷，李聞，經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡外科學(xué)（NOETS）研究進(jìn)展，中國(guó)人民解放軍總院消化科，北京（100953）．

［2］ 朱江帆．NOTES與TUES設(shè)備和器械發(fā)展現(xiàn)狀［J］．中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10（1）：28－32．

［3］ Zhu JF．Scarless endoscopic surgery：NOTES or TUES［J］．Surg Endosc，2007，21（10）：1898－1899．

［4］ 杜吉義，陳江，李家輝，劉叔仁，改良NOTES及TUES在腹腔鏡結(jié)直腸手術(shù)中的應(yīng)用．

［5］ 孫傳濤，朱惠明，黃慶娟，蔡筱彥，王立生，宋洋，師瑞月，軟式內(nèi)鏡經(jīng)臍路徑腹腔灌洗透析治療重癥急性胰腺炎73例，湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院消化內(nèi)科（湖北十堰442000）．

［6］ Bucher P，Pugin F，Buchs NC，et al．Randomized clinical trial of laparoendoscopic single－site versus conventional laparoscopic cholecystectomy［J］．Br J Surg，2011，98（13）：1695－1702．

［7］ 朱江帆，經(jīng)臍入路腹腔鏡手術(shù)的進(jìn)展與爭(zhēng)議，腹腔鏡外科雜志，Vol．17，No．1，Jan．2012．