趙 紅，呂 蓓，黃紹萍，樊貞瑜，陸基華，唐 榮，殷科珊，張建良，程計(jì)林

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化科，浙江 溫州325000;2.上海市(復(fù)旦大學(xué)附屬)公共衛(wèi)生臨床中心消化科;3.復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝癌研究所

肝纖維化作為各種慢性肝臟疾病發(fā)展和逐漸進(jìn)展的結(jié)果，不僅僅是一種病理概念，也是一組臨床和病理學(xué)的綜合征。本研究以肝穿刺活檢作為金標(biāo)準(zhǔn)，對同一患者同時(shí)進(jìn)行Fibroscan、血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物和腹部B 超檢查，并抽樣行胃鏡檢查，探討Fibroscan 聯(lián)合血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物提高早期肝硬化診斷率的可能性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年7 月-2013 年12 月參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性乙型肝炎防治指南(2010 年版)［1］臨床診斷入住上海市公共衛(wèi)生臨床中心的34 例慢性乙型病毒性肝炎(CHB)患者。男21 例，年齡22 ～72歲，平均年齡(43.5 ±13.8)歲;女13 例，年齡15 ～61歲，平均年齡(42.5 ±14.8)歲;CHB 病史均在半年以上，肝功能:ALT:18 ～160 U/L，平均(59.4 ±38.63)U/L，AST:22 ～171 U/L，平均(57. 53 ±33. 32)U/L，ALB:31.4 ～52.9 g/L，平均(43.99 ±5.13)g/L，球蛋白:16 ～38 g/L，平均(28.42 ±5.15)g/L，TBIL:4.6 ～28 μmol/L，平均(14.34 ±6.23)μmol/L，DBIL:1.8 ～13.3 μmol/L，平均(5.56 ±2.78)μmol/L。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并其他病毒感染所致的肝臟疾病，如:甲肝病毒(HAV)、丙肝病毒(HCV)、丁肝病毒(HDV)、戊肝病毒(HEV)、EB 病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)、人免疫缺陷病毒(HIV)等;(2)酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝、中藥、化學(xué)物品或其他因素引起的肝損害;(3)原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性肝細(xì)胞癌(HCC)及其他器官系統(tǒng)的腫瘤;(4)嚴(yán)重的心、肺、腎疾病，風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病，代謝性疾病如糖尿病、甲亢等;(5)肥胖(BMI ＞28 kg/m2)、腹水、中重度黃疸患者。

1.3 實(shí)驗(yàn)方法 入選的34 例患者，完善相關(guān)輔助檢查(血常規(guī)、凝血功能、心電圖等)后，均行Fibroscan、血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物、腹部B 超檢查;告知患者及家屬肝穿刺活檢可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及并發(fā)癥，如肝區(qū)不適、出血、氣胸等，經(jīng)患者同意并簽署知情同意書后，行B 超引導(dǎo)下肝穿刺活檢，并抽樣進(jìn)行胃鏡檢查。臨床實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.4 檢查方法

1.4.1 Fibroscan 檢查:由受過專業(yè)培訓(xùn)的醫(yī)師按照儀器標(biāo)準(zhǔn)操作方法檢測，患者取仰臥位，雙臂上抬達(dá)頭部，探頭與皮膚表面垂直，根據(jù)Fibroscan 儀(Echosens FibroScan 502，法國)顯示的TM、A 模式超聲影像確定檢查位置正確后進(jìn)行測量。每位患者進(jìn)行10 次有效測量，取中位數(shù)作為最終結(jié)果，以FS 值表示，其中FS值≤7.3 相當(dāng)于病理學(xué)診斷S0-S1 期，7.3 ～12.4 相當(dāng)于病理學(xué)診斷S2 期，12.4 ～17.5 相當(dāng)于病理學(xué)診斷S3 期，≥17.5 相當(dāng)于病理診斷S4 期。檢查區(qū)域要求肝臟、脾臟有足夠厚度，沒有大血管結(jié)構(gòu)，遠(yuǎn)離邊緣。

1.4.2 腹部B 超檢查:腹部B 超受檢者禁食8 h 以上，取平臥位，由超聲科固定專業(yè)人員應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀(PHILIPS IU22，荷蘭)用標(biāo)準(zhǔn)的操作規(guī)則進(jìn)行檢查。

1.4.3 血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物:血清標(biāo)本采用相同試劑分別測定血清HA、CG、LN、PⅢP、CⅣ，將抽取的血液低溫保存，馬上送免疫室，由固定專業(yè)人員進(jìn)行操作檢測。

1.4.4 肝組織活檢:采用活檢針，在B 超定位引導(dǎo)下行1 秒鐘穿刺法穿刺活檢，標(biāo)本長度12 ～22 mm，穿刺標(biāo)本送病理科，由病理專家行常規(guī)制片，蘇木精-伊紅(HE)、網(wǎng)狀纖維染色。采用2000 年中華醫(yī)學(xué)會(huì)傳染病與寄生蟲學(xué)分會(huì)、肝病學(xué)分會(huì)聯(lián)合修訂的病毒性肝炎防治方案所制定的肝炎纖維化的病理診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，將肝纖維化從無到有分為5 期。

1.4.5 電子胃鏡檢查:入選患者中，隨機(jī)抽取4 例行胃鏡檢查(OLYMPUS CV260，日本)，觀察有無食管胃底靜脈曲張，若有食管胃底靜脈曲張，描述曲張的部位、形態(tài)、紅色征等。所有患者由同一名主任醫(yī)師行胃鏡檢查并做出內(nèi)鏡診斷并進(jìn)行評價(jià)，評價(jià)內(nèi)容包括食管胃底曲張靜脈的形態(tài)、程度、出血風(fēng)險(xiǎn)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)制定《肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治共識(shí)》的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS V17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料正態(tài)且方差齊的用s 表示，用LSD-t檢驗(yàn)對Fibroscan 和血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物的S2、S3、S4 期作比較，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟穿刺活檢病理學(xué)檢查結(jié)果 S0 期1 例，S1期3 例，S2 期15 例，S3 期6 例，S4 期9 例，病理學(xué)發(fā)現(xiàn)的肝纖維化如圖1 所示，可以看到S2、S3、S4 期不同程度的肝組織纖維化。

2.2 腹部B 超檢查結(jié)果 腹部B 超發(fā)現(xiàn)，所有接受檢查患者中，檢查診斷基本正常6 例，慢性肝炎16 例，肝硬化12 例。

2.3 Fibroscan 檢查結(jié)果 FS 值≤7.3 6 例，7.3 ～12.4 11 例，12.4 ～17.5 8 例，≥17.5 9 例。

2.4 病理學(xué)S2、S3、S4 期的Fibroscan FS 值和血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測值 病理學(xué)診斷為S2、S3、S4期Fibroscan FS 值(kPa)分別為:9.45 ±4.36、15.27 ±4.15、23.50 ±7.69，兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);病理學(xué)診斷為S2、S3、S4 期的血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測值HA(ng/ml)分別為:96.49 ±49.93、180.76 ±67.40、396.08 ±97.30，兩兩相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05);而CG(μg/ml)分別為:4.50 ±4.03、4.46 ±1.65、13.57 ±6.14;LN(ng/ml)分別為:32.94 ±4.36、31.40 ±5.06、43.24 ±10.04;PⅢP(ng/ml)分別為:25.22 ±5.36、27.17 ±4.89、46.87 ±21.02;CⅣ(ng/ml)分別為:24. 73 ± 4. 65、25. 80 ± 2. 86、50.40 ±28.32;后4 種血清學(xué)標(biāo)志物的S2、S3 期比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，但S3、S4 和S2、S4 間相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.01)(見圖2)。

圖1 部分肝穿刺活檢肝纖維化程度的組織學(xué)表現(xiàn)Fig 1 The histologic appearance of part of the liver fibrosis by liver biopsy

圖2 病理學(xué)診斷S2、S3、S4 期的患者的Fibroscan FS 值和血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測值Fig 2 The values of Fibroscan and serum liver fibrosis markers in patients with the histopathologic stages S2，S3，S4

2.5 影像學(xué)和血清學(xué)檢查結(jié)果與病理學(xué)分期的吻合率 Fibroscan 檢查結(jié)果與病理分期S0-1、S2、S3、S4 的吻合率分別為33. 33%、81. 82%、37. 50%、67. 67%(見表1)。腹部B 超檢查與病理診斷分期的吻合率:腹部B 超診斷通常報(bào)告為基本正常、慢性肝炎和肝硬化，與Fibroscan 比，不能完全與病理的S0-1、S2、S3、S4相匹配，基本正?？梢韵喈?dāng)于S0-1 期，慢性肝炎相當(dāng)于S2-3 期，肝硬化相當(dāng)于S4 期，其吻合率分別為:16.67%、62.50%和16. 67%(見表2)。而Fibroscan聯(lián)合血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測與病理診斷S0-1、S2、S3、S4 期的吻合率分別為:57. 14%、91. 67%、57.14%、87.50%(見表3)。

表1 Fibroscan 與病理分期吻合率Tab 1 The agreements between Fibroscan values and histopathologic stages

表2 B 超與病理分期吻合率Tab 2 The agreements between ultrasonography results and histopathologic stages

表3 Fibroscan 聯(lián)合血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測與病理診斷吻合率Tab 3 The agreements between the results of Fibroscan associated with serum liver fibrosis markers and histopathologic stages

2.6 胃鏡抽樣檢查結(jié)果 抽樣做胃鏡檢查的患者，其鏡下表現(xiàn)均與病理診斷相符:胃鏡下顯示胃底和(或)食管靜脈不同程度的靜脈曲張者，其病理診斷均為S4期;而鏡下顯示為慢性胃炎的患者，其病理診斷均為S2 期。

3 討論

對CHB 的肝纖維化程度進(jìn)行及時(shí)、有效、動(dòng)態(tài)的評估，是判斷患者病情并進(jìn)行有效、規(guī)范的抗病毒治療和動(dòng)態(tài)隨訪療效評估的關(guān)鍵。目前臨床上評價(jià)肝纖維化和肝硬化及其炎癥程度的金標(biāo)準(zhǔn)是肝穿刺活檢［4］。但肝穿刺活檢作為一種有創(chuàng)檢查技術(shù)，使它受到種種限制［5］。Fibroscan 作為一種新型、無創(chuàng)的肝纖維化檢測工具，試圖通過肝臟彈性值(FS 值)來推測肝纖維化的程度，判斷患者的病情及預(yù)后等［6］。理論上，肝組織纖維化程度越高，其FS 值越大［7］。國內(nèi)外已經(jīng)開始把Fibroscan 用于慢性肝炎肝纖維化的診斷和治療過程的跟蹤隨訪［8］。肝纖維化血清學(xué)標(biāo)志物作為無創(chuàng)肝纖維化檢測指標(biāo)，它們能反映肝纖維化的形成，在診斷和治療上提供指導(dǎo)。但是，由于它們并非肝臟特異性纖維化指標(biāo)，不能十分準(zhǔn)確地反映肝組織的纖維化程度［9］。腹部超聲作為影像學(xué)檢測方法，能發(fā)現(xiàn)肝硬化、腹水等晚期進(jìn)展［10-11］。但是它難以發(fā)現(xiàn)早期肝硬化，限制了它在肝纖維化診斷中的應(yīng)用［12］。慢性肝病患者胃鏡檢查能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病和食管胃底靜脈曲張，間接支持肝硬化的診斷［13］?？傊?，作為“金標(biāo)準(zhǔn)”的肝穿刺活檢難以重復(fù)進(jìn)行［14］，表明創(chuàng)傷性的監(jiān)測方法有極大的局限性［15-16］。因此，避免創(chuàng)傷性檢查方法，運(yùn)用無創(chuàng)性診斷方法評價(jià)肝纖維化十分必要和迫切［17］。

本研究34 例臨床診斷為CHB 患者肝組織活檢病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)存在病理學(xué)各個(gè)期，其中9 例患者已經(jīng)進(jìn)入到S4 期，成為不能被臨床識(shí)別的代償性肝硬化。病理學(xué)S2、S3、S4 三個(gè)分期間的Fibroscan FS 值顯示有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示隨著FS 值升高肝臟纖維化的程度逐漸加深，至S4 期則處于肝硬化狀態(tài)。Fibroscan FS 值與肝穿刺活檢的病理診斷S0-1、S2、S3、S4 的吻合率分別為33.33%、81.82%、37.50%、66.67%。可以看出，F(xiàn)ibroscan 檢測與病理學(xué)診斷之間存在較大的差別。這可能是受肝臟組織炎癥、膽汁淤積等因素的影響，導(dǎo)致可逆性肝臟FS 值增高［7］。另外，肥胖及腹水的存在及肝臟位置較深，使失代償期肝硬化患者的肝硬化程度評估嚴(yán)重受限［18-19］。而Fibroscan 聯(lián)合血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物檢測與病理診斷S0-1、S2、S3、S4的吻合率分別為:57.14%、91.67%、57.14%、87.50%，提示兩者聯(lián)合檢測可以大大提高診斷的正確率。這就為臨床無創(chuàng)性診斷早期纖維化提供思路。腹部B 超檢查雖然不能足夠敏感而準(zhǔn)確地反映肝纖維化程度。但在檢測肝硬化超聲仍然是有用的［12］。

血清學(xué)肝纖維化標(biāo)志物中，有學(xué)者提出，HA 和CⅣ與肝纖維化的相關(guān)性較高，LN 和PⅢP 與肝纖維化的相關(guān)性較低［20］。更多學(xué)者認(rèn)為在肝纖維化、肝硬化的無創(chuàng)性血清學(xué)診斷指標(biāo)中HA 是較好的指標(biāo)［21-22］。在本研究中HA 的S2、S3、S4 期兩兩之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其他4 項(xiàng)分子標(biāo)志物的S2、S3 期之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而S2、S4 與S3、S4 之間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究顯示HA、PⅢP 在慢肝中度開始明顯上升，而LN、CⅣ在慢肝重度才明顯上升［23］。CG、LN、PⅢP、CⅣ作為肝纖維化的檢測指標(biāo)，在一定程度上能夠反映肝病患者的肝纖維化程度，但不能明顯區(qū)分S2 期與S3 期，作為早期診斷指標(biāo)略顯不足。

胃鏡檢查中，出現(xiàn)不同程度的食管-胃底靜脈曲張者肝穿刺活檢病理診斷均為S4 期，而鏡下表現(xiàn)為慢性淺表性胃炎者，病理診斷為S2 期，提示胃鏡能在一定程度上區(qū)分肝硬化與肝炎。胃鏡檢查還能評估其病變的程度，治療門脈高壓相關(guān)的并發(fā)癥及復(fù)查靜脈曲張治療后的再發(fā)情況［24-25］。因此，對于長期隨訪的CHB 患者，定期進(jìn)行胃鏡檢查非常必要，以期早期發(fā)現(xiàn)門脈高壓性胃病和靜脈曲張，從而對患者進(jìn)行及時(shí)有效的救治，降低患者死亡率［26］。

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