劉琰青（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院營養(yǎng)科，上海200090）

妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)生的糖代謝異常，近年來GDM的發(fā)病率逐年上升，目前我國的發(fā)病率為1%～5%，有明顯增高的趨勢[1]。如不及時診治，不僅可導致妊娠高血壓綜合征、剖宮產(chǎn)及產(chǎn)后糖尿病的發(fā)病率增加，而且易導致胎兒宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒等并發(fā)癥，孕產(chǎn)婦及胎嬰兒患病率和病死率將明顯上升[2-4]。個體化的營養(yǎng)治療和系統(tǒng)的營養(yǎng)指導對GDM 的防治非常重要，也是保障母體和胎兒身體健康的有力措施。本研究通過對確診的56 例GDM 患者進行個體化營養(yǎng)治療， 探討營養(yǎng)治療對GDM 患者血糖水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2014 年1～12 月產(chǎn)科門診常規(guī)產(chǎn)檢的56 例GDM 患者作為研究對象，所有研究對象均為單胎妊娠，且孕前無糖尿病史、未患有重要臟器功能障礙、未采用降糖藥物（如胰島素）治療。年齡23～43 歲，平均（31.57±3.70）歲，收住院進行個體化營養(yǎng)治療。診斷標準根據(jù)2010 年國際妊娠糖尿病研究協(xié)會最新制訂的GDM 的診斷標準：孕24～28 周行口服75 g 葡萄糖耐量試驗，空腹及服糖后1、2 h 的血糖分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，其中任何一項高于上述界值可診斷為GDM[5]。

1.2 方法

1.2.1 飲食治療 孕婦按照GDM 的膳食標準[6]，根據(jù)血糖、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕期體質(zhì)量增長及胎兒的發(fā)育情況，制訂個體化的飲食治療方案。（1）攝入能量：每天攝入能量25～30 kcal/kg（1 kcal=4.184 kJ）理想體質(zhì)量，理想體質(zhì)量（kg）=身高（cm）-105，BMI=孕前體質(zhì)量（kg）/身高（cm）2，同時保證孕婦每天攝入能量不低于1 800 kcal，孕中后期在攝入能量基礎上每天增加200 kcal。（2）食物構(gòu)成：每天膳食三大營養(yǎng)素比例為碳水化合物45%～55%，蛋白質(zhì)15%～20%，脂肪25%～30%。（3）餐次安排及熱量分配：每天六餐分配總熱量，早餐20%，早點5%，午餐30%，午點5%，晚餐30%，晚點10%。（4）食物的選擇：GDM 孕婦每天碳水化合物應不少于150 g，主食量控制在300～400 g，選用血糖指數(shù)較低的粗雜糧為部分或全部主食，如糙米、蕎麥、小米、雜豆等；限制甜食，用黃瓜、西紅柿等蔬菜代替水果；蛋白質(zhì)以豆制品、瘦肉、水產(chǎn)品、蛋、奶為主，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的攝入量占每天蛋白質(zhì)總量的50%以上；每天1 個雞蛋，至少攝入250 mL 的牛奶；避免肥肉及油炸燒烤食品；蔬菜每天攝入不少于500 g，其中黃綠葉蔬菜不少于60%。應用營養(yǎng)分析軟件開具個體化的食譜。在保證孕婦正常營養(yǎng)需要的情況下，通過及時調(diào)整飲食治療方案，盡可能使患者的血糖控制在理想水平，如飲食方案經(jīng)反復調(diào)整而仍達不到理想水平，需加胰島素，同時避免低血糖的發(fā)生。

1.2.2 運動指導 結(jié)合孕婦飲食情況、血糖、對運動的耐受性選擇運動方式，以步行、慢跑、孕婦瑜伽、游泳等有氧運動為主，每次20～30 min，于餐后0.5 h 或1.0 h 后進行，運動量不宜過大，以不引起宮縮為宜。

1.2.3 健康指導及宣教 給予每例GDM 患者個體化的飲食方案及GDM 孕婦營養(yǎng)膳食指南，并結(jié)合患者的生活方式、經(jīng)濟條件和受教育程度，由營養(yǎng)師對患者及家屬進行個體化飲食指導， 引導患者改變原來不合理的飲食結(jié)構(gòu)和不良的生活習慣，正確理解及應用食譜，學會使用食物交換份， 并囑孕婦將飲食及運動治療堅持到分娩前。

1.2.4 臨床監(jiān)測指標 監(jiān)測GDM 患者在治療開始前及住院時個體化營養(yǎng)治療3～5 d 后的空腹血糖（FPG）、三餐餐后2 小時血糖（2hPG）?？刂茦藴蔥7]：FPG＜5.3 mmol/L，2hPG ＜6.7 mmol/L。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料以±s 表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

治療期間所有患者均未發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。經(jīng)個體化營養(yǎng)治療后，49 例經(jīng)飲食控制，血糖控制較理想，另7 例需加用胰島素治療，在用藥后2～3 d 血糖降至理想范圍。56 例GDM 患者經(jīng)個體化營養(yǎng)治療后，F(xiàn)PG、三餐2hPG 較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 GDM 患者個體化營養(yǎng)治療前后血糖的變化（±s，mmol/L）

表1 GDM 患者個體化營養(yǎng)治療前后血糖的變化（±s，mmol/L）

注：與治療前比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

組別FPG 2hPG早餐后 午餐后 晚餐后治療前治療后7.11±1.29 5.94±0.65b 5.48±1.05 4.96±0.56a 6.98±1.56 5.91±0.91a 6.78±1.31 6.06±0.76b

3 討 論

GDM 屬高危妊娠，嚴重威脅著孕婦、胎兒和新生兒的健康。營養(yǎng)治療和運動療法是糖尿病治療的重要組成部分。80%～85%孕婦通過生活方式的調(diào)整，血糖就可以達到理想范圍[8]。醫(yī)學營養(yǎng)治療可明顯改善GDM 患者代謝狀況，合理的醫(yī)學營養(yǎng)治療不僅能保證母兒營養(yǎng)需要，而且能供給充足的能量，滿足胎兒生長發(fā)育、母體組織生長、血容量及代謝方面增長的需要，同時保證了孕期的適度體質(zhì)量增加，達到并維持正常的血糖水平，防止并發(fā)癥，避免發(fā)生酮癥[9]。安全有效的運動治療對維護母嬰健康也十分重要，在安全的前提下，運動療法的重要作用在于可以降低基礎葡萄糖刺激的血清胰島素水平，調(diào)節(jié)胰島素受體，改善糖代謝異常，使血糖下降[10]。適當?shù)倪\動能避免孕期體質(zhì)量過度增長，利于控制血糖、血脂，改善GDM 患者的妊娠結(jié)局。

而在實際營養(yǎng)咨詢門診的工作中，有不少孕婦不知道自己該吃什么、吃多少。隨著生活水平的不斷提高，GDM孕婦普遍存在熱量攝入過多，飲食結(jié)構(gòu)不合理及運動量不夠的現(xiàn)象。因此，對GDM 孕婦進行健康教育也是治療中十分重要的環(huán)節(jié)，能夠提高患者對疾病相關知識的了解，使自我監(jiān)護能力有所提升，消除緊張情緒，以達到滿意的妊娠結(jié)局[11]。

本研究根據(jù)患者孕前BMI、血糖水平、活動量等情況，以滿足妊娠需要及不發(fā)生酮癥為原則，對研究對象住院實施個體化的營養(yǎng)治療方案，觀察治療前后酮癥，三餐2hPG 的變化。經(jīng)過規(guī)范的飲食治療聯(lián)合運動療法后，患者的FPG、早餐后、午餐后、晚餐后2hPG 均控制在理想水平，較治療前明顯改善。說明對GDM 患者實施規(guī)范的個體化營養(yǎng)治療，可以顯著降低餐后血糖水平。住院實施個體化營養(yǎng)治療僅是短期觀察治療的過程，旨在教會GDM 孕婦了解營養(yǎng)治療的重要性和有效性，學會通過合理飲食和適量運動相結(jié)合的方式來管理血糖，孕婦血糖控制理想出院后，仍需要堅持營養(yǎng)治療、監(jiān)測血糖，并定期隨訪營養(yǎng)門診，一直到分娩前。因此，營養(yǎng)師應加強對GDM 患者進行營養(yǎng)宣教和引導，并結(jié)合定期隨訪的方式來提高患者的依從性和信心。并在對GDM 患者進行個體化的飲食干預及運動治療過程中，嚴格掌握治療指征及排除標準，密切結(jié)合孕期體質(zhì)量增長情況、血糖、血脂、各項產(chǎn)檢指標（如胎動、胎心）、B 超監(jiān)測胎兒發(fā)育情況、羊水情況等，根據(jù)妊娠的進展，機體代謝及對營養(yǎng)需求的改變，及時調(diào)整營養(yǎng)及運動的治療方案，從而更好地控制血糖，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，使母嬰的健康得到保障。

[1] 樂杰. 婦產(chǎn)科學[J].7 版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：150-154.

[2] 丁國紅. 孕期營養(yǎng)指導在圍產(chǎn)期孕婦保健工作中的應用探討[J]. 中國婦幼保健，2012，27（11）：1610-1612.

[3] 朱淑茹. 營養(yǎng)門診規(guī)范化管理妊娠期糖尿病48 例分析[J]. 福建醫(yī)藥雜志，2012，34（3）：48-50.

[4] 關杰. 妊娠期糖尿病管理與妊娠期糖尿病母兒結(jié)局的臨床分析[J].中國婦產(chǎn)科雜志，2011，19（2）：2643-2644.

[5] International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International Association of Diabetes and Pregnancy Study Groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy[J].Diabetes Care，2010，33（3）：676-682.

[6] 蔡威，邵玉芬. 現(xiàn)代營養(yǎng)學[M]. 上海：復旦大學出版社，2011：440-442.

[7] 楊慧霞. 妊娠合并糖尿病實用手冊[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：39-43.

[8] 楊慧霞. 妊娠合并糖尿病-臨床實踐指南[M]. 北京：北京人民衛(wèi)生出版社，2008：189-200.

[9] 孫桂麗. 個體化醫(yī)學營養(yǎng)治療（MNT）對妊娠期糖尿病患者血糖的影響[J]. 中國醫(yī)藥指南，2012，12（10）：15-16.

[10] 朱禧星. 現(xiàn)代糖尿病學[M]. 上海：上海醫(yī)科大學出版社，2002：182-192.

[11] 郝繼偉，陶志敏，李瑞玲，等. 妊娠糖尿病的預防與健康教育效果分析[J]. 中國婦幼保健，2014，29（1）：32-34.