梁 楓（啟東市人民醫(yī)院，江蘇226200）

醫(yī)療糾紛是目前的熱點問題，近期因醫(yī)患糾紛發(fā)生傷害的案件頻頻發(fā)生，醫(yī)療糾紛數量不斷上升。本文著重論述啟東市醫(yī)療糾紛現狀以此探討基層醫(yī)療糾紛多層次應對方案。

1 啟東市醫(yī)療糾紛現狀分析

1.1 啟東市醫(yī)療機構概況 啟東市位于江蘇省最東端，為萬里長江入海口，人口112 萬，共11 個大鄉(xiāng)鎮(zhèn)，共有醫(yī)療機構37 所（其中三級醫(yī)院2 所，二級醫(yī)院2所，一級醫(yī)院33 所），民營醫(yī)療機構8 家。市區(qū)3 家二級以上醫(yī)院，每個建制鎮(zhèn)都有中心醫(yī)院，一體化管理其他分院。啟東市的人口、醫(yī)療機構分布、床位數等是全國基層醫(yī)療行業(yè)的一個縮影，具有一定的代表性。啟東市醫(yī)療機構名稱見表1。

表1 啟東市醫(yī)療機構名稱

1.2 啟東市醫(yī)療糾紛現狀及特點

1.2.1 醫(yī)療糾紛數量急劇上升 近年來醫(yī)療糾紛發(fā)生在市內各級醫(yī)院，涉及各種診療業(yè)務，數量呈上升趨勢。更是出現了一些新趨勢： 醫(yī)患溝通不到位引起的糾紛增多， 醫(yī)療機構存在不足但未經鑒定為醫(yī)療事故的案例增多。引起糾紛發(fā)生的原因忽然化和多樣化，見表2。

表2 啟東市2013 年醫(yī)療糾紛匯總

1.2.2 賠償額度不斷上升 由于社會因素、患方維權意識加強、忽視醫(yī)療的專業(yè)性和個體差異等原因，賠償額和處理難度不斷增加。2011～2014 年度醫(yī)院實際賠付及保險公司賠付情況見表3。

表3 2011～2014 年度醫(yī)院實際賠付及保險公司賠付情況

1.2.3 醫(yī)患關系緊張 醫(yī)患互信程度降低，醫(yī)鬧情況頻頻發(fā)生，醫(yī)患關系較為緊張。患方往往采取吵鬧的方式擾亂醫(yī)院的正常工作，對醫(yī)務人員進行人身威脅甚至攻擊。

2 醫(yī)療糾紛明顯上升的原因

2.1 社會環(huán)境 由于現有的城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生資源配置和醫(yī)療保障體制未完全完善。雖然啟東新農合的普及、全面實施基本藥物制度、公立醫(yī)院藥品零差價銷售已極大地減輕了農民的負擔，但是對于大病或特困群體，就診必然會影響到生活水平，這種不滿情緒顯然會對醫(yī)患關系產生負面影響。

2.2 患者法律意識和期望值提高 患者對醫(yī)療的特殊性缺乏了解，對醫(yī)療行為存在認知誤區(qū)，往往認為只要進了醫(yī)院，花了錢，就要達到痊愈，所以當治療效果不理想或產生意外，就遷怒于醫(yī)院而產生糾紛。同時，社會透明度增加，患者的維權意識增加，一旦溝通不暢便會產生糾紛。

2.3 醫(yī)院自身的問題 受各種因素影響，部分醫(yī)院比較重視經濟創(chuàng)收，一定程度上影響了醫(yī)療質量。其次極少部分醫(yī)務人員業(yè)務水平不高或責任心不強，也是引起糾紛的重要因素。

3 糾紛環(huán)節(jié)及多層次應對方案

3.1 糾紛環(huán)節(jié)分析

3.1.1 療效環(huán)節(jié) 療效的爭議是導致糾紛常見原因，多見于治療后療效不佳，雖不一定屬醫(yī)療過失且影響療效的因素是多方面的，往往有個體差異及一些非可控因素，但患方很少能接受醫(yī)院的解釋。

3.1.2 醫(yī)療服務環(huán)節(jié) 患者就診時都希望自己得到醫(yī)務人員的最大關注，如服務流程繁瑣、極少部分醫(yī)務人員態(tài)度生硬、對核心制度執(zhí)行不到位等對患者身體或心理造成傷害，便引起糾紛。

3.1.3 溝通環(huán)節(jié) 入院告知、住院期間溝通、手術談話等醫(yī)患溝通不到位導致患方對病情變化沒有思想準備，當療效不佳時患方即認為是醫(yī)療過錯而發(fā)生糾紛。

3.1.4 涉及死因疑問環(huán)節(jié) 診療活動中往往會遇到患者猝死或術后死亡，一時難以明確死亡原因，需要依靠尸檢和鑒定明確死因，但患方往往嫌司法程序麻煩，便在醫(yī)院大鬧。僅2014 年上半年，啟東市就發(fā)生6 起因患者猝死而引起的吵鬧事件。

3.1.5 病歷質量環(huán)節(jié) 病歷書寫是反映患者病情的最基本的醫(yī)療行為，是教科研寶貴的資料，也是醫(yī)院管理不可缺少的信息。發(fā)生醫(yī)療糾紛，病歷是判定責任的重要依據?，F在患者有權復印病歷中的部分內容，當出現涂改、完成不及時、質量差、保管病歷不善造成丟失等均會造成嚴重后果。

3.1.6 醫(yī)療過失環(huán)節(jié) 極個別醫(yī)務人員工作責任心不強，不嚴格執(zhí)行核心制度，不按照規(guī)定從事醫(yī)療活動等，導致不良后果。

3.1.7 科室協(xié)調環(huán)節(jié) 科室管理是最直接有效、 最易接觸患方的一個環(huán)節(jié)，在防范糾紛中起著重要的作用。目前啟東市醫(yī)療機構均已制訂了醫(yī)療糾紛投訴及處理程序、辦法，要求科室質控小組及時發(fā)現糾紛苗頭進行協(xié)調處理。要特別注意個別科室在發(fā)生糾紛初期不積極協(xié)調溝通，而是與患方弄的很僵，甚至直接讓患者到上級部門反映，將糾紛升級。

3.2 醫(yī)療糾紛處理環(huán)節(jié)存在的問題 構成醫(yī)療事故的絕大多數案例屬于民事案件，民事案件多以經濟賠償為主。解決民事糾紛的途徑有：協(xié)商、調解、鑒定、訴訟。實際情況是大部分都是由啟東市醫(yī)調委牽頭協(xié)調，鑒定訴訟的較少。

3.2.1 醫(yī)療糾紛訴訟周期長 訴訟是最公平的處理方式，但是因法律程序嚴格復雜，耗費時間較長，同時判決往往不能讓醫(yī)患雙方都同時滿意，很多要進入二審程序，這使雙方耗費了很多時間和精力；實際進入司法訴訟程序的案例很少。

3.2.2 醫(yī)療糾紛的處理暴力化趨勢增多 總結近幾年來的處理情況，值得注意的是，發(fā)生醫(yī)療糾紛以后，患方往往不愿意鑒定和訴訟，而是通過威脅甚至暴力途徑來處理醫(yī)療糾紛，這不僅嚴重影響醫(yī)療正常秩序，也嚴重阻礙醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

3.3 處理醫(yī)療糾紛的多層次應對方案

3.3.1 樹立宗旨意識，加強服務理念 醫(yī)務人員必須牢固樹立忠實為患者服務的宗旨。醫(yī)療機構自身應進一步遏制醫(yī)療腐敗現象，轉變醫(yī)療服務模式，完全建立以患者為中心的模式，在醫(yī)療服務設施、流程及細節(jié)上注重人性化，尊重患者的權利和就醫(yī)感受。啟東市結合全省先行先試醫(yī)改，全面推行“三好一滿意”，改善醫(yī)療服務環(huán)境，推行迎賓式導醫(yī)，一站式服務，全程式陪同的服務模式，營造溫馨和諧的就醫(yī)環(huán)境，醫(yī)療衛(wèi)生服務的滿意度得到了進一步提升。

3.3.2 加強醫(yī)患溝通，提高告之意識 醫(yī)患溝通能讓患者對醫(yī)療服務情況理解，也能對醫(yī)療的高風險有所了解。當醫(yī)生詳細認真地交代病情和患者溝通，增加了信任理解，所以要完善告知體系、強化醫(yī)務人員溝通意識，提高預防差錯事故的警覺和責任感，更要落實到實際行動上，做到事前防范，利用醫(yī)患溝通技巧將矛盾扼殺在萌芽狀態(tài)，這是避免糾紛的關鍵。作者注意到，溝通充分、服務態(tài)度好的醫(yī)務人員，即使在特殊情況下出現一些小的不足，患者一般也會諒解，淡化了事態(tài)的發(fā)展。啟東市已在所有醫(yī)療機構都設立了醫(yī)患溝通室，中心以上醫(yī)院都設立具備攝錄功能的談話室，二級以上醫(yī)院每個科室都具備攝錄儀器。

3.3.3 規(guī)范醫(yī)療行為，完善制度流程 規(guī)范是醫(yī)療行為的準則，加強對規(guī)章制度的落實及重點環(huán)節(jié)的管理、完善制度流程尤為重要。同時，要充分發(fā)揮職能部門監(jiān)督與考核力度，嚴格依法、規(guī)范行醫(yī)。

3.3.4 加強質量控制，加強培訓力度 建立完善醫(yī)療護理質量目標考核制度，加強核心制度、病歷書寫等培訓使質量管理落到實處。特別是三基三嚴的力度。

3.3.5 加強基層建設，突出科主任管理 加強科主任的責任制管理是醫(yī)院管理中心環(huán)節(jié)之一，要充分發(fā)揮科主任在質量管理中的作用，將醫(yī)療糾紛情況作為對科主任主要考核的項目，加大對管理不善科室的處罰力度，承擔管理連帶責任，調動其積極性。

3.3.6 強化預警機制，及時化解隱患 要善于發(fā)現糾紛苗頭，及時予以處置。啟東市各醫(yī)療機構都建立了醫(yī)療糾紛處理程序及應急防范處理預案，遇到重大醫(yī)療糾紛馬上啟動，進行醫(yī)院內部醫(yī)療事故技術鑒定，明確責任問題。

3.3.7 加大責任追究，提高警示效力 加大對醫(yī)療糾紛責任人的處理力度，將事故責任追究到科、到組、到人。啟東市制訂了精細的相關責任追究制度，當發(fā)生醫(yī)療糾紛賠償時，按照規(guī)定對相關責任人進行處理。做到有制度可依、有制度必依、執(zhí)行制度必嚴，不但體現了制訂該制度的初衷，維護了制度的尊嚴，也是一種警示。

3.3.8 善于吸收教訓，總結提高經驗 在糾紛發(fā)生后應及時總結經驗，發(fā)現不足之處，吸取教訓，不再出現類似錯誤。啟東市衛(wèi)計委定期將發(fā)生糾紛的情況和責任追究情況統(tǒng)計整理后集中通報點評，在全市醫(yī)療機構間互相進行案例經驗學習，在減少糾紛發(fā)生方面有很大幫助。

3.3.9 重視醫(yī)務人員的教育和心理疏導 醫(yī)院一方面要幫助他們正確對待醫(yī)療事故，查找發(fā)生醫(yī)療事故的原因，積極配合有關部門一起妥善處理；另一方面要通過醫(yī)療事故的處理，認真總結經驗教訓，克服不良心理狀態(tài)，以便更好地為患者服務。對于被醫(yī)鬧無端辱罵毆打的，醫(yī)務人員要全方位進行照顧和安撫，果斷處理后續(xù)問題。

3.3.10 推進第三方調解機制的建設 醫(yī)療糾紛第三方調解是指醫(yī)療糾紛發(fā)生后，糾紛雙方當事人在第三方的協(xié)調下取得一致意見，消除爭議，簽署調解協(xié)議[1]。

2014 年下半年啟東市由政法委牽頭，多部門聯(lián)合成立醫(yī)調委，大力推進建立第三方調解機制，從2014 年8月至2015 年5 月共接待糾紛報案43 起，4 起行政調解，立案受理39 起，已結案35 起，調解成功35 起，調解成功率89.74%，履約率100.00%，涉及賠償訴求796 萬元，實際賠付180 萬元，案均賠償5.14 萬元，簽署調解協(xié)議35 件，司法確認1 件，同期賠償金額明顯下降，成效明顯，公正性強且一定程度上減輕了衛(wèi)生部門壓力。這是社會發(fā)展和醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的必然趨勢。

綜上所述，啟東市努力控制糾紛各個環(huán)節(jié)，平等保護醫(yī)患雙方的合法權益，維護正常醫(yī)療秩序，取得了一定成效，供基層同仁參考。

[1] 方鵬騫，俞敏潔. 醫(yī)療糾紛處理雙軌制對醫(yī)療事故技術鑒定結局的影響分析[J]. 中國醫(yī)院管理，2012，32（2）：46-48.