唐爽 綜述 王新宴 審校

(空軍總醫(yī)院特診科，北京 100142)

截至2012 年，估計(jì)全國心血管病患者2.9 億，其中高血壓2.66 億，每5 個成人中有1 人患心血管病，每年約350 萬人死于心血管病，占總死亡原因的41%，居各種疾病之首［1］。然而，心腦血管疾病往往不是器官本身發(fā)生了病變，而是供應(yīng)器官血液的血管發(fā)生了改變。血管病變的發(fā)展是一個彌漫性漫長的過程，動脈粥樣硬化是最常見的改變。動脈粥樣硬化基本病變是內(nèi)皮功能障礙，內(nèi)膜脂質(zhì)沉積，內(nèi)膜灶狀纖維化，粥樣斑塊形成，致管壁變硬、管腔狹窄，甚至斑塊破裂、脫落導(dǎo)致血管腔閉塞引起急性心腦血管事件［2］。高血壓是動脈粥樣硬化的危險因素之一，高血壓患者收縮壓、平均血壓、脈壓長時間升高致動脈僵硬度增加;收縮壓每升高2 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)，心血管疾病病死率升高7%，腦卒中病死率升高10%［3］。但是，對血壓數(shù)值正常而頸動脈血管硬度增加的人群進(jìn)行6 年隨訪發(fā)現(xiàn)其高血壓患病率大大增加［4］。因此，歐洲心血管和高血壓協(xié)會建議有檢測條件的人群應(yīng)該評估血管僵硬度。血壓數(shù)值達(dá)到所謂標(biāo)準(zhǔn)并不是治療的目的，血管健康才是預(yù)防高血壓、終末期靶器官損傷以及心血管事件的風(fēng)向標(biāo)。維護(hù)血管健康的前提是血管結(jié)構(gòu)和功能障礙的早期檢測，其主要內(nèi)容是利用無創(chuàng)簡便的方法發(fā)現(xiàn)亞臨床血管病變，預(yù)防嚴(yán)重血管事件的發(fā)生。現(xiàn)對血管健康管理現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 血管健康評價指標(biāo)

1.1 頸動脈內(nèi)中膜厚度

頸動脈內(nèi)中膜厚度(IMT)增厚是動脈粥樣硬化的早期征象。頸動脈IMT 是指頸動脈內(nèi)膜和中膜平滑肌層的厚度，采用高頻超聲線陣探頭測定，時相選擇在血管舒張期，即同步心電圖R 波峰尖，此時IMT 最厚。超聲下顯示內(nèi)外兩條強(qiáng)回聲線以及中間一條低回聲或無回聲帶，兩條平行強(qiáng)回聲線之間的距離即IMT。目前主要的測量方法有:(1)一點(diǎn)測量法:在左右頸總動脈分叉處下方10 mm 處，取后壁測量IMT;(2)二點(diǎn)測量法:在頸總動脈遠(yuǎn)端，頸內(nèi)動脈近端，側(cè)位橫斷掃查，取狹窄最重處內(nèi)徑與其最近的無狹窄管腔內(nèi)徑百分?jǐn)?shù)比;(3)多點(diǎn)測量法:對頸總動脈鄰近分叉10 mm、20 mm、30 mm 處采用縱向、前斜位、側(cè)位、后斜位，每次均取頸總動脈后壁測IMT，雙側(cè)共18 個IMT 值，取平均值作為頸總動脈IMT 值。頸內(nèi)動脈取其鄰近分叉10 mm 處，采用后位、側(cè)位、前位三種角度，每次取其后壁，兩側(cè)共6 個頸內(nèi)動脈IMT 值，取平均值作為頸內(nèi)動脈IMT 值。目前超聲技術(shù)成熟、使用廣泛，但是IMT 只能局限于血管樹的一小段管壁厚度，結(jié)構(gòu)和功能不得而知。

1.2 脈搏波傳導(dǎo)速度

心臟周期性收縮，將血液射入主動脈，在主動脈壁上產(chǎn)生側(cè)壓力，并以一定的速度沿著血管樹向外周傳導(dǎo)，通過記錄兩個部位傳導(dǎo)的距離和時間，就可以計(jì)算出脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)，計(jì)算方法如圖1 所示。一般選取體表易于觸摸、搏動明顯的部位測量，主要有肱踝動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(baPWV)、頸股動脈脈搏波傳導(dǎo)速度(cfPWV)，cfPWV 被認(rèn)為是動脈僵硬度測量的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。測量方法有:(1)壓力傳感器記錄動脈搏動波信號;(2)多普勒信號傳感器測量容積脈搏波;(3)光電傳感器測量容積脈搏波信號［6］。PWV 簡單易行，但股動脈搏動不好記錄，對操作的要求較高，傳導(dǎo)的距離不能準(zhǔn)確測量，如遇到主動脈或股動脈狹窄的患者，壓力的傳導(dǎo)可能延遲、變?nèi)?。PWV 受血壓波動的影響，對于白大衣高血壓和假性高血壓來說PWV 和中心動脈壓可能不是準(zhǔn)確的參數(shù)，且一次測量具有偶然性［7］。

圖1 PWV 測量原理

1.3 踝臂指數(shù)

踝臂指數(shù)(ABI)為踝部動脈收縮壓與雙側(cè)肱動脈收縮壓最高值之比，主要是評估下肢血管的開放情況。目前ABI 閾值定為0.9，通過血管造影對比，ABI診斷下肢動脈疾病的敏感性為95%，特異性接近100%［8］。ABI 測量的金標(biāo)準(zhǔn)是多普勒法，臨床上多是通過同時測量四肢血壓實(shí)現(xiàn)。美國心臟病協(xié)會［9］將ABI 值分為以下4 個等級:ABI＜0.9 為降低，0.9 ≤ABI＜1.0 為臨界ABI，1.0 ≤ABI≤1.40 為正常值，ABI ＞1.40 為高ABI 值，多提示周圍動脈壁鈣化。有研究表明ABI 與冠心病存在明顯的相關(guān)性，多支病變冠心病患者的ABI 低于單支病變以及非冠心病患者，預(yù)測冠心病的敏感性低(18.9%)，但特異性高(96.2%)［10］。ABI 局限性在于僅針對下肢血管彈性的評估。

1.4 心踝血管指數(shù)

心踝血管指數(shù)(CAVI)是新近引入的衍生于PWV的評價血管僵硬度的指標(biāo)，測量原理如圖2 所示。CAVI 綜合分析心電圖、心音圖、四肢血壓、肱動脈脈搏波、踝動脈脈搏波和血管管徑變化等諸多參數(shù)，以僵硬指數(shù)β(表示血管原有硬化程度的指標(biāo))為基準(zhǔn)，計(jì)算得出的指標(biāo)，理論上不受血壓等因素的影響。其主要用于評價主動脈、肱動脈和踝動脈的整體僵硬度，而大動脈彈性的降低以及僵硬度的增加又與心腦血管疾病的病死率密切相關(guān)，是動脈硬化性血管疾病較強(qiáng)的預(yù)測指標(biāo)［11］。目前國際上普遍以CAVI 9.0作為臨界值，＞9 懷疑動脈硬化，數(shù)值越大表示血管越硬。CAVI 的升高與年齡、冠心病、腎功能不全、高血壓、糖尿病、吸煙以及精神壓力有關(guān)，降低則與他汀類藥物、血管緊張素受體拮抗劑、鈣離子拮抗劑藥物的使用有關(guān)［12］。

圖2 CAVI 測量原理

1.5 脈搏波分析

脈搏波是心臟周期性收縮和舒張使血液連續(xù)不斷地沿著動脈樹流動產(chǎn)生的血管波動軌跡，它綜合了心臟泵血活動和壓力波傳導(dǎo)所攜帶的多種信息，通過波形提取特征信息對血管健康進(jìn)行評估，血管不同位點(diǎn)脈搏波波形如圖3 所示。脈搏波蘊(yùn)涵豐富的血管病生理狀態(tài)信息，包括形狀、周期、幅值、速度等。脈搏波由前向波和反射波組成，前向波是心臟收縮射血產(chǎn)生的波，其在幾何形態(tài)與組織結(jié)構(gòu)與前段血管有明顯差異的阻力小動脈處發(fā)生反射，即反射波。前向波與反射波的融合疊加，形成了脈搏波波形。脈搏波形態(tài)的不同主要取決于反射波的波幅以及到達(dá)時間。反射點(diǎn)主要位于下肢動脈，第一有效反射點(diǎn)位于下腹主動脈與股動脈之間，因此僅上肢動脈的脈搏波波形存在反射點(diǎn)［13］。不同位置記錄的脈搏波波形不同，從主動脈到肱動脈、橈動脈、股動脈，有效反射點(diǎn)依次后移，反射波到達(dá)的時間推后，形成波幅漸高、波峰漸明顯的波形。在同一位置不同血管狀態(tài)的人，脈搏波波形也不同。在青少年，血管彈性非常好，反射波很晚到達(dá)，與前向波融合產(chǎn)生的波形波幅小且無明顯的反射點(diǎn)。隨著年齡的增加，動脈老化動脈彈性降低，PWV 加快，反射點(diǎn)前移，反射波可能在收縮早期就到達(dá)，形成逼近前向波波峰的脈搏波形，甚至與前向波融為一體。典型的脈搏波由主波、重搏前波、重搏波組成。主波對應(yīng)心動周期的收縮期，其主要成分是前向波;重搏前波是前向波與反射波的疊加重合;重搏前波之后有一波谷，表征收縮期的結(jié)束以及舒張期的開始;重搏波對應(yīng)心動周期的舒張期，是具有儲器作用的動脈彈性回縮釋放血液撞擊主動脈瓣反彈形成［14］(表1)。

圖3 脈搏波類型

表1 同一位置不同血管彈性者脈搏波波形及特點(diǎn)

通過外周動脈脈搏波波形還可以推算中心動脈波形，中心血壓代表左心室的真實(shí)壓力負(fù)荷［15］，主動脈近端血管的硬化導(dǎo)致收縮壓和舒張壓水平的紊亂，心臟后負(fù)荷的增加，冠狀動脈灌注減少，腦、腎等靶器官脈壓的增加，預(yù)測靶器官病變的作用優(yōu)于外周血壓［16］。脈搏波分析操作簡單，重復(fù)性好，價格易于接受，輕便易攜，直觀反映血管彈性，應(yīng)作為未來廣泛應(yīng)用于臨床的評價指標(biāo)之一。

1.6 其他

血管超聲、螺旋CT 和核磁共振成像、血管造影等可檢測某動脈的血管IMT、粥樣斑塊形成情況及冠狀動脈管腔情況。另外，國外有報道稱主動脈瓣環(huán)運(yùn)動速度能幫助評估有心血管危險因素患者的動脈血管硬度［17］、組織多普勒成像技術(shù)能夠簡單評估中心動脈壓力并計(jì)算血管整體的順應(yīng)性［18］。

2 血管健康維護(hù)現(xiàn)狀

動脈僵硬度與很多疾病相關(guān)。有癥狀的周圍血管疾病患者小血管僵硬度增加是全因死亡以及心血管疾病死亡的獨(dú)立預(yù)測因子［19］;血清游離甲狀腺素濃度增高促進(jìn)血管硬化、加速血管系統(tǒng)老化進(jìn)程［20］;血管僵硬度增加與老年人認(rèn)知水平下降有關(guān)，預(yù)防動脈硬化對此有保護(hù)作用［21］;不相匹配的中心動脈脈壓增高而cfPWV 降低預(yù)示外周血管病［22］。缺血性卒中之后，較低的cfPWV 臨床預(yù)后好于cfPWV 高的患者，等等。動脈僵硬度綜合反映了已知以及未知心血管危險因素的長期影響，抗高血壓藥物可以減慢動脈硬化進(jìn)程［23］。早期在無創(chuàng)動脈硬化檢測指標(biāo)指導(dǎo)下的臨床診療行為可以明顯提高高血壓病患者的治療率及控制率，改善baPWV、ABI 可大幅度減少心腦血管事件的發(fā)生［24］。

目前并沒有特效的針對血管僵硬的藥物或治療，但有證據(jù)表明血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑除了降血壓之外還有利于血管功能，但是唯一能直接而明顯增加血管順應(yīng)性的保護(hù)作用是有氧運(yùn)動，對于健康年輕人來說，8 周斷續(xù)的中等強(qiáng)度的訓(xùn)練可以改善動脈硬度［25］。對于血壓正常人群而言，運(yùn)動、低鹽飲食、降低卡路里攝入等生活方式的調(diào)節(jié)有利于血管健康;對于高血壓患者而言降低血壓是最有效措施，傳統(tǒng)的治療包括:血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、他汀類藥物、左旋精氨酸、激素等，新近研究表明白藜蘆醇、彈性蛋白酶抑制劑、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑，未來可能作為與血管僵硬度有關(guān)的保護(hù)策略［16］。

3 展望

血壓值處于正常范圍是血管健康維護(hù)的一個重要方面，但并非治療目的，以脈搏波波形分析為代表的各項(xiàng)反映血管彈性的指標(biāo)應(yīng)引起醫(yī)療工作者的注意。未來，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和臨床研究的深入，期待更加易行、穩(wěn)定、抗干擾、舒適的評價血管健康的技術(shù)，能夠在病變早期發(fā)現(xiàn)問題，保護(hù)心血管系統(tǒng)。同時，預(yù)防動脈僵硬度增加、改善血管彈性的新型藥物的研發(fā)也至關(guān)重要。

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