皮-肌反射在節(jié)段性按摩法治療腦卒中偏癱療效評定中的作用

吳成吉鄒春穎董淑欣黃作義

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)四科，黑龍江佳木斯154002)

摘要〔〕目的探討皮-肌反射(CMR)變化對節(jié)段性按摩法治療腦卒中偏癱的療效評定及其臨床意義。方法180例腦卒中偏瘓患者隨機分為治療組和對照組，對照組進(jìn)行常規(guī)治療及康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上采用節(jié)段性按摩療法。兩組患者均于治療前后采用Barthel指數(shù)、簡式Fugl-Meyer評價法及CMR測試。結(jié)果治療組與對照組Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer積分均顯著增高，但治療組增高幅度顯著大于對照組(P<0.05)；兩組中顯效者出波率最高，短潛伏期下降波(I1)、長潛伏期上升波(E2)、CCT顯著縮短,E2/短潛伏期上升波(E1)顯著增加，但治療組變化幅度均大于對照組(均P<0.05)。結(jié)論節(jié)段性按摩是治療腦卒中偏癱的有效方法，治療前后CMR發(fā)生了顯著變化，CMR可作為腦卒中偏癱療效評價的客觀指標(biāo)。

關(guān)鍵詞〔〕節(jié)段性按摩法；腦卒中；偏癱；皮-肌反射

中圖分類號〔〕R493；R743.33〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

通訊作者：黃作義(1963-)，男，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，主要從事腦血管病預(yù)防與治療的研究。

第一作者：吳成吉(1977-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事腦血管病預(yù)防與治療的研究。

皮-肌反射(CMR)監(jiān)測的神經(jīng)傳導(dǎo)通路為腦卒中偏癱損傷的主要通路，腦卒中偏癱時一定會出現(xiàn)CMR的變化。偏癱是腦卒中存活者最常見的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，伴有不同程度的運動功能障礙，多采用作業(yè)療法。目前，腦卒中偏癱的療效評估多采用美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評分(NIHSS)法、Barthel指數(shù)評定和Fugl-Meyer評價法，尚缺乏客觀的方法。本文旨在用CMR方法，對作業(yè)療法配合節(jié)段性按摩法治療腦卒中偏癱的療效進(jìn)行客觀評定。

1對象與方法

1.1對象選取2010年6月至2013年6月本院收治的180例腦卒中偏癱患者，男102例，女78例；平均年齡(60±10)歲。出血性腦卒中68例，梗死性腦卒中112例，病程15～30 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)首次發(fā)??；(2)符合全國第4屆腦病會議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1〕，經(jīng)頭部CT或磁共振成像(MRI)檢查明確診斷。將全部病例隨機分為治療組(作業(yè)法+節(jié)段性按摩)和對照組(作業(yè)法)各90例。治療組男54例，女36例；平均年齡(61±11)歲；左側(cè)偏癱51例，右側(cè)偏癱39例。對照組男48例，女42例；平均年齡(60±10)歲；左側(cè)偏癱48例，右側(cè)偏癱42例。

1.2方法在常規(guī)治療與護理基礎(chǔ)上，對照組進(jìn)行常規(guī)運動訓(xùn)練，治療組在進(jìn)行常規(guī)運動訓(xùn)練的同時加用節(jié)段性按摩療法。兩組均接受康復(fù)訓(xùn)練，病情早期：良肢位護理，定時翻身，病情穩(wěn)定期：進(jìn)行翻身訓(xùn)練，坐位、立位平衡訓(xùn)練，日常生活活動訓(xùn)練，作業(yè)療法等。根據(jù)偏癱的不同階段和患側(cè)肢體的功能狀況循序漸進(jìn)地進(jìn)行。治療組在以上基礎(chǔ)上采用節(jié)段性按摩療法進(jìn)行康復(fù)，節(jié)段性按摩法是從骶部到頸部的按摩，同時也按摩肩胛外緣、臀部、肩胛周圍和肋間隙；偏癱上肢按摩頸胸部。偏癱下肢按摩腰骶部。治療順序為推摩法→移動法→推摩法→鉆法→推摩法→鋸法→推摩法→牽拉法→振顫法。治療3～5次，以有發(fā)熱感、而無疼痛感為度。移動法：用拇指指面或中指指面上下移動。按摩一側(cè)時，另一側(cè)則起支撐作用。按摩脊柱棘突兩側(cè)，手指盡力觸及椎間隙，并在此部位進(jìn)行沖擊運動。鉆法：拇指與其余四指分居脊柱兩側(cè)，用拇指或中指在脊神經(jīng)根出口處做環(huán)狀或螺旋狀運動。作用以有足夠強度、足夠深度、無痛性為度。從一個脊髓節(jié)段至另一脊髓節(jié)段。按摩手指與支撐手指同時移動。鋸法：雙手橫跨脊椎棘突，兩手指間形成按摩區(qū)的皮膚突起，雙手做拉鋸運動，一個水平進(jìn)行1～2次后，上移一個水平重復(fù)進(jìn)行。牽拉法：用一手的兩個手指，常是食、中指沿脊柱兩側(cè)從骶部直到頸部以同等速度進(jìn)行牽引的方法。為了作用有力，可用另一手增加負(fù)荷。節(jié)段性按摩法一般以振顫法結(jié)束。肌張力增強以輕揉的振顫法結(jié)束。肌張力低下進(jìn)行強烈振顫。脊柱節(jié)段性按摩及其他區(qū)域按摩均在相應(yīng)部位振顫。按摩肋間肌順序同前，或沿肋間肌走向進(jìn)行揉搓。本治療方法20～30 min/次，1次/d,20 d為1個療程，可連續(xù)2、3個療程。操作要領(lǐng)：按摩時手法要柔和，活動幅度不宜過大，應(yīng)≤90°。

1.3療效評定根據(jù)1996年制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)》判定療效。兩組患者均在入院前及出院前采用Barthel指數(shù)評定其日常生活能力，采用簡式Fugl-Meyer評價法評測患者運動功能情況，入院前、出院前評定由同一人員完成。采用日本光電公司生產(chǎn)的MEB-5304K誘發(fā)電位測定儀測定CMR，所用參數(shù)、電極安放、測試方法參照文獻(xiàn)〔2〕。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.00軟件行分χ2檢驗或t檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組臨床效果比較治療組顯效22例，有效62例，無效6例，總有效率93.3%；對照組顯效15例，有效58例，無效17例，總有效率81.1%，兩組差異顯著(P<0.05)。

2.2Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer積分的變化兩組患者治療前的Barthel指數(shù)和Fugl-Meyer積分比較差異無顯著性意義(P>0.05)；出院時兩組兩項指標(biāo)均較入院前改善，但對照組改善幅度小于治療組(P<0.01)。見表1。

組別 Barthel指數(shù) Fugl-Meyer積分 治療前出院治療前出院治療組34±971±1524±2067±27對照組36±1050±1222±2137±24t/P值0.81/>0.055.99/<0.010.38/>0.054.55/<0.01

2.3兩組治療前后CMR的變化治療前，兩組患者各項指標(biāo)均無顯著性差異(P>0.05);治療后，兩組患者短潛伏期下降波(I1)、長潛伏期上升波(E2)、CCT均顯著縮短，E2/短潛伏期上升波(E1)增加；治療組變化幅度均大于對照組(均P<0.05)。見表2。

2.4兩組波的出現(xiàn)與療效兩組患者中顯效患者出波率最高，高于有效和無效患者。見表3。

組別 I(L) E(L) CCT E2/E1(A) 治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療組33.27±2.2026.41±1.531)3)45.78±3.5438.42±3.572)3)33.27±2.2036.41±1.532)3)45.78±3.5448.42±3.571)3)對照組36.73±3.1132.91±3.3344.80±3.7341.63±2.5036.73±3.1132.91±3.3344.80±3.7341.63±2.50

與治療前比較：1)P<0.05,2)P<0.01；與對照組比較：3)P<0.05

表3兩組治療前后波的出現(xiàn)與療效(n)

治療效果I1+E2E2I1+E2I1E2治療組I1+E2E2I1+E2I1E2對照組顯效61060887.50%6950673.33%有效61241661.11%61141558.82%無效1301025.00%1401020.00%

3討論

按摩(亦稱推拿)是指以醫(yī)生的手運用科學(xué)原理和專門手法施術(shù)于患者體表部位，達(dá)到一定治療效果的方法。節(jié)段性按摩法通過反射性刺激脊髓的節(jié)段性裝置，感受裝置包括皮膚的一定區(qū)域、肌肉、肌腱、韌帶的感受器，使脊柱肌的營養(yǎng)和血供同時得到改善；同時亦能間接影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的活動〔3〕。本研究結(jié)果說明，節(jié)段性按摩可顯著提高腦卒中偏癱患者治療有效率，其機制可能是在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上通過增強患側(cè)的感覺刺激輸入，降低了患者對偏癱肢體的忽略現(xiàn)象；另一方面通過偏癱肢體、關(guān)節(jié)的無痛范圍活動，既防止關(guān)節(jié)活動范圍低下，又促進(jìn)了患肢的血液循環(huán)。節(jié)段性按摩法治療前后CMR的變化客觀地說明，該法既可促進(jìn)神經(jīng)纖維髓鞘的形成，使中樞傳導(dǎo)功能增強，又可建立新突觸聯(lián)系，形成新的通路，恢復(fù)正常的傳遞功能，促進(jìn)皮層內(nèi)出現(xiàn)和完善調(diào)節(jié)各種動作的代表區(qū)，從而促使未受損的神經(jīng)代償已喪失的功能，達(dá)到治療的目的。

本研究表明CMR的變化與療效有著密切的關(guān)系。CMR是皮膚刺激在肌電活動中產(chǎn)生的反射波，由于機體從出生到成人CMR各波的出現(xiàn)、振幅和潛伏期皆呈現(xiàn)有規(guī)律的趨于成熟的變化過程，CMR反映周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化程度，上運動神經(jīng)元的發(fā)育及其與下運動神經(jīng)元的連接情況，在成人手、前臂和下肢肌隨意、穩(wěn)定收縮時，以普通電刺激作用于指(趾)神經(jīng)，可在持續(xù)的肌電活動中產(chǎn)生3相反射波。首先為E1，接著為I1，而后為E2〔2〕。E2、I1起源于脊髓，其大小有賴于皮質(zhì)脊髓束下行通路的興奮作用。所以CMR是探測運動發(fā)育延遲、脊髓和經(jīng)皮質(zhì)通路病變的有效手段，可間接反映α與γ運動神經(jīng)元的機能狀態(tài)〔4〕，E2起源于大腦，有賴于后索、皮層感覺-運動區(qū)和錐體束的完整。對腦卒中偏癱患者治療前后CMR的變化結(jié)果說明，CMR可作為腦卒中偏癱療效判定的客觀方法之一。

腦卒中患者發(fā)病后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能上具有代償和功能重組的能力〔5〕。節(jié)段性按摩法可促進(jìn)神經(jīng)纖維髓鞘的形成，建立新突觸聯(lián)系，增強中樞傳導(dǎo)功能。CMR反映周圍及中樞神經(jīng)系統(tǒng)髓鞘化程度及運動神經(jīng)元的機能狀態(tài)。因此，CMR可反映節(jié)段性按摩法治療腦卒中偏癱患者的療效。

綜上，節(jié)段性按摩是治療腦卒中偏癱的有效方法，

4參考文獻(xiàn)

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5謝財忠，徐格林，劉新峰.腦卒中后早期康復(fù)的研究進(jìn)展〔J〕.中國康復(fù)理論與實踐，2009;15(10)：908-12.

〔2014-01-15修回〕

(編輯袁左鳴)