PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的Meta分析

劉朋張力

(錦州市中心醫(yī)院遼寧醫(yī)學(xué)院錦州臨床學(xué)院骨科，遼寧錦州121000)

摘要〔〕目的通過Meta分析比較PFNA內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。方法計(jì)算機(jī)檢索2004～2012年采用PFNA內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的對(duì)照性研究文獻(xiàn)，語言為中文和英文，根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)質(zhì)量評(píng)價(jià)和篩選，通過Meta分析對(duì)兩種不同治療方法在以下5個(gè)方面的治療效果進(jìn)行評(píng)估，包括術(shù)后死亡率、手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后負(fù)重時(shí)間及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。結(jié)果總計(jì)8篇對(duì)照性研究文獻(xiàn)納入本次研究，758例手術(shù)患者，接受PFNA內(nèi)固定治療360例，接受髖關(guān)節(jié)置換治療398例， Meta分析結(jié)果顯示，兩種不同手術(shù)方法治療老年粗隆間骨折在術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，髖關(guān)節(jié)置換組的術(shù)后死亡率及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率均高于PFNA內(nèi)固定組，但下床負(fù)重時(shí)間明顯短于PFNA內(nèi)固定組。結(jié)論P(yáng)FNA內(nèi)固定在微創(chuàng)治療及術(shù)后恢復(fù)方面有一定優(yōu)勢(shì)，兩者在術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分方面無明顯差別。

關(guān)鍵詞〔〕PFNA；髖關(guān)節(jié)置換；股骨粗隆間骨折；Meta分析

第一作者：劉朋(1980-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事臨床骨外科學(xué)方面的研究。

股骨粗隆間骨折較多發(fā)生于骨質(zhì)疏松的老年患者〔1〕。過去由于醫(yī)療條件限制，大部分患者采用保守治療，1年內(nèi)的死亡率高達(dá)60%〔2〕。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高，手術(shù)治療已經(jīng)日趨成熟并廣泛應(yīng)用。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)具備微創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、固定確切等優(yōu)點(diǎn)，是目前相對(duì)理想的內(nèi)固定方法〔3〕。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是脫離內(nèi)固定范疇之外的另一種骨折治療方式，較早應(yīng)用于臨床并且取得滿意的療效〔4〕，有些學(xué)者對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)與PFNA內(nèi)固定術(shù)的治療效果孰優(yōu)孰劣尚存爭(zhēng)議〔5〕。本研究擬通過Meta 分析，比較PFNA內(nèi)固定術(shù)與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折的療效。

1資料與方法

關(guān)鍵詞：1.1檢索方法檢索文獻(xiàn)的語言種類：中文和英文。檢索中英文股骨粗隆間骨折/股骨轉(zhuǎn)子間骨折(intertrochanteric fracture)，股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA),人工關(guān)節(jié)置換/髖關(guān)節(jié)置換(joint replacement，hip replacement，hemiarthroplasty)，老年(elderly)。使用上述檢索詞進(jìn)行多次組合檢索，并在初步檢索結(jié)果中選擇合適的檢索詞二次檢索。選擇的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫包括英文數(shù)據(jù)庫：Pubmed、EMBASE、Cochrane醫(yī)學(xué)圖書館；中文數(shù)據(jù)庫:中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)字化期刊、維普中文科技期刊。由于PFNA于2004年應(yīng)用于臨床并出現(xiàn)相關(guān)報(bào)道，故檢索年限設(shè)定為2004年1月至2012年6月，總時(shí)間跨度8.5年。

中圖分類號(hào)〔〕R68〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：遼寧省高等學(xué)校創(chuàng)新團(tuán)隊(duì)項(xiàng)目(LT2012016)

通訊作者：張力(1980-)，男，醫(yī)學(xué)博士，主治醫(yī)師，主要從事骨組織工程研究。

1.2文獻(xiàn)的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)所有國內(nèi)及國外公開發(fā)表過的PFNA內(nèi)固定與髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折的病例對(duì)照研究(包括回顧性和前瞻性隊(duì)列研究)，全髖或半髖關(guān)節(jié)置換不限，中英文不限，研究方法不限，單盲、雙盲或非盲法均可；(2)研究文獻(xiàn)的樣本人群均為股骨粗隆間骨折病例；(3)樣本人群年齡≥60歲，隨診時(shí)間≥6個(gè)月；(4)PFNA內(nèi)固定組與髖關(guān)節(jié)置換組均有明確的實(shí)驗(yàn)結(jié)果；(5)所選研究的樣本數(shù)量≥10，能夠提供相應(yīng)數(shù)據(jù)計(jì)算出優(yōu)勢(shì)比OR值。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)無法準(zhǔn)確獲得原始數(shù)據(jù)的文獻(xiàn)。(2)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)，只選擇其中質(zhì)量最好的或者樣本最大的；同一所醫(yī)院，在不同雜志上發(fā)表的相似文獻(xiàn)，僅納入最新文獻(xiàn)。(3)研究的樣本人群需要排除病理性骨折以及合并其他損傷的多發(fā)性骨折。(4)研究文獻(xiàn)的Jadad 質(zhì)量評(píng)分≤2分。

1.3文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)使用5分制的Jadad 量表進(jìn)行評(píng)估〔6,7〕，滿分為5分，3分以上認(rèn)為是高質(zhì)量研究，2 分以下為低質(zhì)量研究文獻(xiàn)，不能提供足夠準(zhǔn)確有效的統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)者需要排除。

1.4評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)術(shù)后死亡率，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間，術(shù)后髖關(guān)節(jié)Harris功能評(píng)分。

1.5統(tǒng)計(jì)分析及異質(zhì)性評(píng)價(jià)Revman 5.1.4軟件由Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供。異質(zhì)性檢驗(yàn)采用Q統(tǒng)計(jì)量及I2統(tǒng)計(jì)量進(jìn)行聯(lián)合檢驗(yàn)。對(duì)超過10篇以上的研究文獻(xiàn)，需要進(jìn)行漏斗圖的繪制，檢驗(yàn)有無發(fā)表性偏倚。如果P>0.1，I2<50%，認(rèn)為各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析，并繪制森林圖，描述統(tǒng)計(jì)結(jié)果。如果P<0.1，I2>50%，認(rèn)為各研究中存在顯著異質(zhì)性，首先分析異質(zhì)性產(chǎn)生的原因，并應(yīng)用敏感性分析處理，若具有臨床及方法學(xué)的一致性，可采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并分析，繪制森林圖，闡述統(tǒng)計(jì)結(jié)果，否則采用描述性分析〔8〕。如果異質(zhì)性檢驗(yàn)過于明顯，并且存在方法及研究的臨床異質(zhì)性無法解決，則放棄作Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用優(yōu)勢(shì)比(OR)及其95%可信區(qū)間(CI)表示。連續(xù)性變量資料則使用加權(quán)平均數(shù)差(WMD)及其95%CI表示。

2結(jié)果

2.1檢索結(jié)果計(jì)算機(jī)檢索出2004年1月至2012年6月關(guān)于股骨粗隆間骨折治療的中英文文獻(xiàn)總計(jì)2 322篇(英文1 939篇，中文383篇)，并在結(jié)果中以PFNA及髖關(guān)節(jié)置換為治療條件，老年患者為樣本條件進(jìn)行篩查，選出與研究目的相關(guān)可用文章總計(jì)31篇，再通過詳細(xì)閱讀全文后，根據(jù)納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)及Jadad質(zhì)量評(píng)分進(jìn)行篩選，最后整理出8篇文獻(xiàn)〔9～16〕入選本次研究(Jadad質(zhì)量評(píng)分≥3分，其中除宋衛(wèi)東等〔11〕隨機(jī)分組序列產(chǎn)生方法2分外，其余文獻(xiàn)均為1分；22盲法均1分，退出與失訪均1分)。其中7篇為中文文獻(xiàn)〔4篇選自中國知網(wǎng)(CNKI)、3篇選自萬方數(shù)字化期刊〕，1篇為英文文獻(xiàn)(選自Pubmed英文數(shù)據(jù)庫)；4篇為回顧性研究，3篇為隨機(jī)對(duì)照研究，1 篇為前瞻性研究?？傆?jì)樣本病例數(shù)758例(其中PFNA組360例，髖關(guān)節(jié)置換組398例)。納入文獻(xiàn)的Jadad 質(zhì)量評(píng)分結(jié)果見表1，納入文獻(xiàn)的基本情況見表1。

表1納入文獻(xiàn)的基本情況

納入研究實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)治療例數(shù)(P/A)平均年齡(歲,P/A)男/女(n)平均隨訪時(shí)間(個(gè)月,P/A)分配隱藏Peifu等〔9〕回顧性分析106/9680.6/81.171/1318.6/16.9適當(dāng)張忠杰等〔10〕回顧性分析22/3370.3/72.532/2324.8/30.5適當(dāng)宋衛(wèi)東等〔11〕回顧性分析16/2176.821/1610.3適當(dāng)鮮成樹等〔12〕隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)80/8075.26/76.1270/9012適當(dāng)徐麗輝等〔13〕隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)40/4079/8138/4212適當(dāng)戴兵等〔14〕隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)21/4586.637/2924適當(dāng)李康養(yǎng)等〔15〕回顧性分析38/4276.251/2918適當(dāng)范少地等〔16〕前瞻性研究37/4187.847/3112適當(dāng)

P表示PFNA內(nèi)固定，A表示人工關(guān)節(jié)置換

2.2Meta分析結(jié)果

2.2.1術(shù)后死亡率 8個(gè)研究均提及了PFNA內(nèi)固定與人工髖關(guān)節(jié)置換治療老年股骨粗隆間骨折術(shù)后死亡病例統(tǒng)計(jì)情況。統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.56，I2=0%，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型，二分類變量繪制森林圖，見圖1。結(jié)果顯示，PFNA內(nèi)固定組與人工髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后死亡率有顯著差異〔OR=0.5，95%CI(0.28，0.87)〕，髖關(guān)節(jié)置換組術(shù)后死亡率是PFNA內(nèi)固定組的2倍。

2.2.2手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 共7個(gè)研究(總計(jì)692例患者，其中PFNA組339例，人工髖關(guān)節(jié)置換組353例)報(bào)告了手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的情況，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括術(shù)后疼痛、感染、脫位、固定物周圍骨折、旋轉(zhuǎn)不良、肢體短縮，并進(jìn)行統(tǒng)一匯總分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.37，I2=8%，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，適用于固定效應(yīng)模型，根據(jù)二分類變量繪制森林圖，見圖2。結(jié)果顯示，兩組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率有顯著差異〔OR=0.37，95%CI(0.21，0.66)〕，髖關(guān)節(jié)置換組手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率是PFNA內(nèi)固定組的2.7倍。

2.2.3術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率 共7個(gè)研究(總計(jì)692例手術(shù)患者，其中PFNA組339例，人工關(guān)節(jié)置換組353例)統(tǒng)計(jì)了術(shù)后發(fā)生內(nèi)科并發(fā)癥的病例數(shù)量，術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥包括下肢靜脈血栓、肺栓塞、肺內(nèi)感染、泌尿系感染、急性腦血管病變、壓力性潰瘍。所有并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)一匯總后使用二分類變量統(tǒng)計(jì)，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.18，I2=33%，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，適用固定效應(yīng)模型繪制森林圖，見圖3。分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔OR=0.81，95%CI(0.46，1.42)〕。

2.2.4術(shù)后負(fù)重時(shí)間 共5個(gè)研究(總計(jì)398例患者，其中PFNA組179例，人工髖關(guān)節(jié)置換組219例)詳細(xì)記錄了術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間，異質(zhì)性檢驗(yàn)：P=0.000 01，I2=99%，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性，不適用于固定效應(yīng)模型。再次詳細(xì)查閱5個(gè)文獻(xiàn)的研究方法及樣本選擇情況，各個(gè)研究間具有臨床一致性，可以應(yīng)用Meta分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型繪制森林圖，見圖4。分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后負(fù)重時(shí)間有明顯差異〔WMD=15.25，95%CI(3.51，26.99)〕，髖關(guān)節(jié)置換組下床負(fù)重時(shí)間較PFNA內(nèi)固定組平均減少15.25 d。

2.2.5術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能 共4個(gè)研究(共360例患者，其中PFNA組165例，人工關(guān)節(jié)置換組195例)詳細(xì)記錄了術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分情況，各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性：P=0.09，I2=54%，不適用于固定效應(yīng)模型。再次詳細(xì)查閱這4篇文獻(xiàn)的內(nèi)容、研究方法及樣本選擇情況，各研究間具有臨床一致性，可以應(yīng)用Meta分析，使用隨機(jī)效應(yīng)模型繪制森林圖，見圖5。分析結(jié)果顯示，兩組術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異〔WMD=-0.35，95%CI(-3.95，3.25)〕。

圖1　術(shù)后死亡率

圖2　手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

圖3　術(shù)后內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率

圖4　術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間

圖5　術(shù)后Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

3討論

術(shù)后死亡率方面，由于老年患者對(duì)手術(shù)的耐受能力差，人工髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大，失血量、手術(shù)操作時(shí)間、軟組織的損傷程度均明顯高于微創(chuàng)的髓內(nèi)固定手術(shù)，而這些因素都可加重原發(fā)創(chuàng)傷，引起患者死亡。PFNA在內(nèi)固定微創(chuàng)操作方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，鎖定技術(shù)簡(jiǎn)便，操作步驟較少，手術(shù)時(shí)間較內(nèi)固定方式大為縮短，術(shù)中術(shù)后的失血量顯著低于髖關(guān)節(jié)置換，對(duì)病人的干擾小，能提高術(shù)后生存率。

PFNA雖然應(yīng)用于臨床時(shí)間不長(zhǎng)，但新穎的設(shè)計(jì)遵循了生物力學(xué)原理，單枚防旋型螺旋刀片進(jìn)行股骨頸側(cè)的固定，減少骨量的丟失，符合微創(chuàng)治療原則，與髖關(guān)節(jié)置換中的廣泛顯露、大面積剝離相比，具有軟組織干擾小、血運(yùn)破壞少、創(chuàng)面暴露時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，能夠在一定程度上降低術(shù)后感染的發(fā)生；PFNA髓腔內(nèi)的主釘長(zhǎng)度優(yōu)于股骨柄的長(zhǎng)度，可以很好地分散股骨髓腔內(nèi)的應(yīng)力，降低固定物周圍骨折及疼痛等情況，而關(guān)節(jié)脫位、旋轉(zhuǎn)不良及肢體短縮在內(nèi)固定手術(shù)治療中少見，多發(fā)生在需要截骨及假體植入的手術(shù)中。

國外在20世紀(jì)70年代就已經(jīng)開始采用人工股骨頭置換術(shù)治療老年人不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折,經(jīng)過30多年的改良，技術(shù)極為成熟，骨水泥填充型關(guān)節(jié)置換術(shù)后可使患者迅速恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能,允許早期負(fù)重行走,減少患者臥床時(shí)間，降低臥床并發(fā)癥。

老年粗隆間骨折使用人工關(guān)節(jié)置換治療，多采用骨水泥型關(guān)節(jié)，骨水泥填充后，能夠提供即刻的機(jī)械穩(wěn)定性，通過容積充填和微內(nèi)鎖固定使人工假體固定更牢固、穩(wěn)定、可靠，從而允許患者早期下床負(fù)重功能鍛煉。PFNA內(nèi)固定采用髓內(nèi)固定、閉合復(fù)位，復(fù)位情況僅通過術(shù)中透視確定，尤其對(duì)于粉碎性骨折多為功能性復(fù)位，固定建立在微動(dòng)學(xué)說之上，骨折部位術(shù)后活動(dòng)后會(huì)產(chǎn)生骨膜摩擦，患者疼痛感較骨水泥型的人工髖關(guān)節(jié)置換明顯，加之臨床醫(yī)生對(duì)老年骨折內(nèi)固定術(shù)后的負(fù)重時(shí)間較為保守，在一定程度上也延長(zhǎng)了患者下床負(fù)重活動(dòng)的時(shí)間。鑒于上述PFNA的優(yōu)點(diǎn)能提供堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定穩(wěn)定性，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，髖關(guān)節(jié)置換同樣提供早期的關(guān)節(jié)功能鍛煉，因此在術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能上可能得出無差異的結(jié)論。

目前對(duì)于老年人粗隆間骨折使用何種方法治療尚無金標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中更主要的是應(yīng)該根據(jù)患者受損傷程度、骨折類型、身體狀況、經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合情況考慮選擇合適的治療方案；對(duì)于合并內(nèi)科疾病的患者，做好充足的術(shù)前準(zhǔn)備，量化治療，減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，取得滿意的治療效果。

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13徐麗輝.股骨近端防旋髓內(nèi)釘、動(dòng)力髖螺釘及人工關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折的療效對(duì)比〔J〕.中國老年學(xué)雜志,2012;12(32):5596-7.

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15李康養(yǎng),馬楚平,梁江山,等.DHS、PFNA及人工關(guān)節(jié)治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效分析〔J〕.中國中醫(yī)骨傷科雜志,2011;19(7):25-7.

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〔2013-10-27修回〕

(編輯徐杰)