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痔核剝離皮瓣縫合治療環(huán)狀混合痔的臨床研究

楊會(huì)舉

（河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肛腸科鄭州450000）

摘要：目的：觀察痔核剝離皮瓣縫合治療環(huán)狀混合痔的臨床療效和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。方法：選取符合有明顯手術(shù)指證而無(wú)手術(shù)禁忌證的環(huán)狀混合痔患者62例，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，治療組31例采用痔核剝離皮瓣縫合術(shù)；對(duì)照組31例采用混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)。分別觀察兩組患者的臨床療效、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后3個(gè)月隨訪情況。結(jié)果：治療組的治愈率及總有效率均明顯高于對(duì)照組；治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組；治療組肛門狹窄、肛緣水腫、術(shù)后出血、創(chuàng)面疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月隨訪治療組肛管彈性明顯優(yōu)于對(duì)照組。結(jié)論：痔核剝離皮瓣縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔具有療效好、治療徹底、術(shù)后并發(fā)癥少、療程短等優(yōu)點(diǎn)，能最大限度地保留肛墊和肛管皮膚，有效地保護(hù)肛門功能。

關(guān)鍵詞：環(huán)狀混合痔；痔核剝離皮瓣縫合術(shù)；混合痔外剝內(nèi)扎術(shù)；療效觀察

環(huán)狀混合痔多發(fā)生于內(nèi)痔或環(huán)狀內(nèi)痔的晚期階段，主要由癥狀明顯的Ⅲ、Ⅳ期脫垂性內(nèi)痔和混合痔發(fā)展形成。其外痔部分繞肛緣一周，由于其占據(jù)了齒線附近的直腸下段及肛管一整圈，痔核之間沒(méi)有自然的分界，因此，給臨床外科處理帶來(lái)了較大的困難。再者脫出的外痔不能還納，嚴(yán)重者缺血、壞死，導(dǎo)致肛門疼痛明顯，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。環(huán)狀混合診斷明確后應(yīng)采取手術(shù)治療，傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)是基于靜脈曲張理論產(chǎn)生的術(shù)式，但在臨床應(yīng)用中往往出現(xiàn)創(chuàng)面延期愈合、肛門狹窄[1]、術(shù)后出血及疼痛明顯[2]等并發(fā)癥。筆者采用痔核剝離皮瓣縫合術(shù)治療環(huán)狀混合痔，取得了滿意療效。現(xiàn)報(bào)告如下：

1　資料與方法

1.1一般資料選擇2014年1~12月河南中醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院肛腸科住院的環(huán)狀混合痔患者，按照隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組31例，其中男性14例，女性17例，年齡21~43歲，平均年齡（32.21±11.34）歲，病程11個(gè)月~5年，平均病程（3.16±2.17）年；對(duì)照組31例，其中男性15例，女性16例，年齡22~45歲，平均年齡（33.27±12.12）歲，病程12個(gè)月~6年，平均病程（4.49± 2.15）年。兩組年齡、病程、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)1994年《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]在混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上合并下列任何一項(xiàng)時(shí)即診斷成立：（1）肛緣外痔呈360°全肛管分布；（2）肛管完全下翻并有齒線相應(yīng)下移；（3）大便時(shí)痔呈環(huán)形腫脹或脫出。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)（1）嚴(yán)重心血管、肝腎疾病、糖尿病及營(yíng)養(yǎng)不良患者；（2）嚴(yán)重精神障礙患者；（3）合并直腸癌、腸結(jié)核、直腸息肉等其他肛門直腸疾病患者；（4）妊娠期婦女及月經(jīng)期女性。

1.4治療方法

1.4.1術(shù)前準(zhǔn)備兩組均行常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)晨清潔灌腸，術(shù)前6 h禁食、水；術(shù)前剔除肛周局部毛發(fā)，并以肥皂清潔局部。手術(shù)均采用腰麻（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉），取側(cè)臥位，鋪無(wú)菌巾，常規(guī)行肛周、肛內(nèi)消毒。1.4.2手術(shù)步驟治療組：行痔核剝離皮瓣縫合術(shù)。具體步驟：麻醉成功，肛管充分松弛后，暴露內(nèi)痔，觀察混合痔的位置、數(shù)目、大小、形態(tài)及其與肛管內(nèi)外關(guān)系，根據(jù)痔核的形態(tài)和自然界限設(shè)計(jì)痔核分段，用組織鉗鉗夾分段痔核頂端提起并向外牽拉，在痔核頂端橫行切口，用彎剪于橫切口一端向下行一長(zhǎng)約0.5 cm縱行切口，便于痔核剝離，組織鉗分別鉗夾并提起橫切口上下兩端，彎剪自切口上端銳性剝離內(nèi)痔至基底部后鉗夾4號(hào)絲線貫穿結(jié)扎。橫切口下方，仔細(xì)于皮膚和肌層之間潛行銳性剝離痔核至外痔底端，勿將肛管皮膚剝透，完整剝離并切除，徹底止血后修剪下緣皮瓣呈梯形，使皮瓣平整而無(wú)褶皺，然后將橫切口的上下兩緣間斷縫合，縫合時(shí)進(jìn)針約0.2 cm。其他分段痔核同樣處理，橫切口盡量避免在同一環(huán)面上。創(chuàng)面的活動(dòng)性出血點(diǎn)以4號(hào)絲線結(jié)扎止血，滲血處壓迫或電凝止血。手術(shù)完畢后行肛門指診，了解肛內(nèi)情況，檢查肛管松緊度，凡士林油紗條納肛壓迫創(chuàng)面，敷料膠布固定。對(duì)照組：采用常規(guī)混合痔外痔剝離、內(nèi)痔結(jié)扎術(shù)。用組織鉗鉗夾外痔頂部向外輕輕牽拉，暴露內(nèi)痔，用手術(shù)剪在外痔兩側(cè)皮膚作“V”形切口，在皮下靜脈與括約肌之間鈍性剝離至齒線上0.2 cm，用血管鉗沿直腸縱軸方向鉗夾內(nèi)痔基底部，以4號(hào)絲線“8”字貫穿結(jié)扎，剪除混合痔外2/3部分。以同樣的方法剝離結(jié)扎其他部位的痔核，注意各結(jié)扎頂點(diǎn)的連線應(yīng)呈曲線即不在一個(gè)平面上。認(rèn)真止血，無(wú)活動(dòng)出血點(diǎn)及廣泛滲血后凡士林油紗條納肛壓迫創(chuàng)面，敷料膠布固定。

1.4.3術(shù)后處理（1）兩組預(yù)防性應(yīng)用抗生素5 d，術(shù)后禁食、水6 h后改普食；（2）術(shù)后經(jīng)常巡視病人，了解有無(wú)不良反應(yīng)及創(chuàng)面滲血情況；（3）兩組便后均中藥坐浴，肛腸外科常規(guī)換藥；（4）治療組縫合創(chuàng)面每日大便后肛門換藥，7 d后拆線；對(duì)照組每日大便后換藥至創(chuàng)面愈合。

1.5觀察內(nèi)容（1）兩組手術(shù)時(shí)間；（2）兩組治愈率及總有效率；（3）兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間；（4）兩組肛門狹窄、肛緣水腫、術(shù)后出血、創(chuàng)面疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率；（5）兩組術(shù)后3個(gè)月肛管彈性。

1.6療效判定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1總體療效評(píng)價(jià)[3]（1）痊愈：臨床癥狀和體征全部消失；（2）顯效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹感等癥狀明顯減輕，臨床體征基本消失；（3）有效：局部出血、異物脫出、肛門墜脹感等癥狀有所改善；（4）無(wú)效：臨床癥狀及體征均未改善。

1.6.2創(chuàng)面愈合時(shí)間[4]創(chuàng)面愈合是指創(chuàng)面的肉芽組織完全被上皮覆蓋，創(chuàng)面平均愈合時(shí)間為15~20 d，根據(jù)平均時(shí)間分：（1）促進(jìn)愈合：術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間少于15 d；（2）無(wú)影響：術(shù)后創(chuàng)面愈合時(shí)間為15~20 d；（3）延緩愈合：創(chuàng)面愈合時(shí)間超過(guò)20 d以上。

1.6.3肛管彈性變化[5]肛門指診檢查患者肛管彈性情況分為：（1）優(yōu)（0分）：壓迫下陷深，回彈有力；（2）良（2分）：壓迫下陷淺，回彈力差；（3）差（4分）：壓迫無(wú)下陷，無(wú)回彈。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS15.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)時(shí)間的比較兩組手術(shù)時(shí)間經(jīng)t檢驗(yàn)無(wú)顯著差異，即痔核剝離皮瓣縫合術(shù)與傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)手術(shù)時(shí)間比較無(wú)明顯差異，P＞0.05。見(jiàn)表1。

2.2兩組總體療效比較治療組的痊愈率和總有效率均明顯高于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間的比較（min，x±s）

表2　兩組總體療效比較[例（%）]

2.3兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較治療組創(chuàng)面愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見(jiàn)表3。

表3　兩組創(chuàng)面愈合時(shí)間比較（x±s）

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較治療組肛門狹窄、肛緣水腫、術(shù)后出血、創(chuàng)面疼痛的并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表4。

表4　兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.5兩組術(shù)后3個(gè)月肛管彈性比較術(shù)后3個(gè)月，治療組肛管彈性明顯優(yōu)于對(duì)照組。見(jiàn)表5。

3　討論

環(huán)狀混合痔屬于肛腸科疑難病之一，其治療方法很多，但欲根除需手術(shù)治療[6]。傳統(tǒng)治療環(huán)狀混合痔以分段剝離結(jié)扎術(shù)為金標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)時(shí)為避免肛門狹窄或肛門功能不全，必須保留足夠的皮膚黏膜橋，但殘留混合痔須修剪或再次手術(shù)，皮橋水腫等發(fā)生率高[7]。國(guó)內(nèi)也有許多改良術(shù)式，但手術(shù)方法尚不統(tǒng)一，療效不確切。目前環(huán)狀混合痔的手術(shù)尚不成型，理想的術(shù)式應(yīng)具備以下條件：（1）能夠較好地保護(hù)肛管皮膚、黏膜的完整性，保證肛門的正常生理功能；（2）治療徹底；（3）病人術(shù)后痛苦小，療程短；（4）少甚至無(wú)并發(fā)癥及后遺癥。

痔核剝離皮瓣縫合術(shù)是在臨床經(jīng)驗(yàn)的工作基礎(chǔ)上，參照國(guó)內(nèi)外環(huán)狀混合痔治療現(xiàn)狀而精心設(shè)計(jì)的一種術(shù)式，該術(shù)式從基底部剝除痔核（包括內(nèi)外痔），剝離痔核完整，斷端縫合，保留皮瓣、齒線及肛管黏膜皮膚的連續(xù)性，符合環(huán)狀混合痔的手術(shù)原則，體現(xiàn)了上述理想術(shù)式的要求，有效地保證了肛門功能，損傷小、疼痛輕、療程短，沒(méi)有明顯痔核殘留，屬于環(huán)狀混合痔的一種理想治療方法。

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收稿日期：2015-04-27）

doi:10.13638/j.issn.1671-4040.2015.09.014

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

中圖分類號(hào)：R657.18