帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換圍術(shù)期鎮(zhèn)痛及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的效果觀察

梁樹軍

(河北省豐寧滿族自治縣醫(yī)院，河北豐寧068350)

摘要：目的：觀察并探討單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)圍手術(shù)期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布的鎮(zhèn)痛效果，并與曲馬多效果進(jìn)行對(duì)比。方法：將2011年至2014年5月入選的102例行單側(cè)THR患者隨機(jī)分為研究組(52例)和對(duì)照組(50例)，研究組麻醉誘導(dǎo)前30min靜注40mg帕瑞昔布鈉，常規(guī)麻醉后行THR手術(shù)，術(shù)畢常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛2d，術(shù)后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d口服塞來昔布膠囊，每次200mg，2次/d，直至出院。對(duì)照組同一時(shí)點(diǎn)靜注100mg曲馬多注射液，術(shù)后3d口服曲馬多片，圍手術(shù)期其余鎮(zhèn)痛方案均同研究組，比較兩組圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下視覺模擬疼痛(VAS)評(píng)分與被動(dòng)活動(dòng)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分，記錄鎮(zhèn)痛期間藥物不良反應(yīng)。結(jié)果：術(shù)后24h內(nèi)，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(10.2±3.5)次明顯少于對(duì)照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。研究組術(shù)后12h、24h、48h、72h、96hVAS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組水平(P<0.05)。兩組術(shù)后7d、14d被動(dòng)活動(dòng)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，研究組術(shù)后7d、14d評(píng)分顯著高于對(duì)照組水平(P<0.05)。研究組圍手術(shù)期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)。結(jié)論：THR圍手術(shù)期采用帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布能明顯減輕患者疼痛，可減少鎮(zhèn)痛泵中阿片類藥物使用劑量，有助于患者盡早進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，不良反應(yīng)發(fā)生率低于曲馬多。

關(guān)鍵詞：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；帕瑞昔布鈉；塞來昔布；曲馬多；視覺功能模擬評(píng)分;Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分

文章編號(hào)：1006-6233(2015)11-1869-04

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(Total hip replacement,THR)是一種治療股骨頭壞死、頭下型股骨頸骨折及外傷性髖部骨折行之有效的治療手段，可以解除或顯著糾正髖關(guān)節(jié)畸形，恢復(fù)或基本恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)功能[1]。術(shù)后功能鍛煉是髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，但該手術(shù)創(chuàng)傷大、損傷重、術(shù)后疼痛劇烈，術(shù)后疼痛成為阻礙患者髖關(guān)節(jié)早期功能鍛煉和手術(shù)效果的重要因素。因此，良好的鎮(zhèn)痛是THR術(shù)后功能鍛煉順利進(jìn)行的前提。近年來研究顯示，關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期采用多模式鎮(zhèn)痛能達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，帕瑞昔布鈉、塞來昔布為新一代非甾體類環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，筆者將其序貫用于THR圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛，并與曲馬多的鎮(zhèn)痛效果進(jìn)行了對(duì)比，結(jié)果如下。

1資料與方法

1.1臨床資料:研究數(shù)據(jù)來自本院2011年至2014年5月入選的102例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)患者。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：病理原因行單側(cè)THR。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤患者，肝、腎功能不全者，活動(dòng)性消化道潰瘍者，非甾體類藥物過敏者，術(shù)前雙下肢超聲檢查提示出現(xiàn)深靜脈血栓者，凝血酶原活動(dòng)度<60%者及酒精依賴史者。102例入組患者中男53例、女49例，年齡46～71歲，平均(56.4±7.2歲)。股骨頭壞死45例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎38例，股骨頸骨折19例。伴糖尿病25例，高血壓33例。所有患者據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為研究組(52例)和對(duì)照組(50例)，兩組患者一般情況未見顯著性差異(P>0.05)。見表1。

表1　兩組患者基礎(chǔ)信息比較n(%)

1.2圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛與術(shù)后治療方案:兩組患者均行單側(cè)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THR)，手術(shù)方案均獲得本人知情同意，術(shù)前麻醉與手術(shù)均由同一組醫(yī)師實(shí)施，假體均采用生物性假體，糖尿病與高血壓患者術(shù)前積極控制血糖、血壓，達(dá)到手術(shù)要求。研究組：患者入室以后開放靜脈通路，麻醉誘導(dǎo)前30min用40mg帕瑞昔布鈉(40mg/支，輝瑞制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20130159)經(jīng)0.9%生理鹽水稀釋至5mL靜注，麻醉誘導(dǎo)藥物依次為咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、依托咪酯、維庫(kù)溴銨，采用單次脊髓麻醉，穿刺部位選擇L2～L3或L3～L4，維持藥物為丙泊酚、舒芬太尼，將麻醉平面控制在T10水平，手術(shù)均經(jīng)髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路。術(shù)畢使用自控鎮(zhèn)痛泵48h，內(nèi)含藥物舒芬太尼(2μg/kg)、托烷司瓊(10mg)，溶于0.9%氯化鈉注射液配至100mL，泵注速率為2mL/h，自控量為0.5mL，鎖定間隔時(shí)間為15min。術(shù)后3h靜注40mg帕瑞昔布鈉，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d改口服塞來昔布膠囊(200mg/粒，輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20120063)，每次1粒，2次/d，直至出院。術(shù)后雙下肢加穿逐級(jí)彈力襪，口服利伐沙班及使用血液循環(huán)泵預(yù)防術(shù)后DVT；盡早指導(dǎo)患者進(jìn)行五點(diǎn)式抬臀、臀肌收縮、髖關(guān)節(jié)伸屈及患肢伸展運(yùn)動(dòng)，為術(shù)后鍛煉做準(zhǔn)備。對(duì)照組：麻醉誘導(dǎo)前30min靜注曲100mg曲馬多注射液(100mg/支，江蘇神龍藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040377)，術(shù)畢使用鎮(zhèn)痛泵，術(shù)后3h靜注100mg曲馬多注射液，2次/d，連續(xù)2d，術(shù)后第3d改口服曲馬多片(100mg/片，華北制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20020248)，每次100mg，2次/d，直至出院。麻醉與手術(shù)方案及術(shù)后治療方案均同研究組。

1.3觀察指標(biāo):疼痛程度評(píng)分：參照WHO視覺模擬評(píng)分法(VAS)法[2]評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后12h、24h、48h、72h疼痛程度，評(píng)分10個(gè)疼痛級(jí)別，分值越高，疼痛程度約重。Harris關(guān)節(jié)功能評(píng)分：術(shù)前、術(shù)后7d、14d進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)，采用Harris評(píng)分判定髖關(guān)節(jié)功能，Harris關(guān)節(jié)評(píng)分量表含功能(47分)、疼痛(44分)、畸形(5分)、活動(dòng)度(4分)4個(gè)評(píng)價(jià)維度，總分100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差[3]。圍術(shù)期藥物不良反應(yīng)：紀(jì)錄手術(shù)用藥后至術(shù)后3d內(nèi)胃腸道、頭暈、尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2結(jié)果

2.1圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛效果比較:術(shù)后24h內(nèi)，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)(10.2±3.5)次明顯少于對(duì)照組(15.8±5.5)(u=6.108,P<0.001)。術(shù)后24h，兩組患者靜息狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分達(dá)峰，而后逐步下降；研究組術(shù)后各觀察時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　兩組患者圍手術(shù)期靜息狀態(tài)下VAS疼痛評(píng)分比較 ±s)

2.2髖關(guān)節(jié)功能比較:兩組術(shù)后7d、14d被動(dòng)活動(dòng)Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分均較術(shù)前明顯改善，研究組術(shù)后7d、14dHarris評(píng)分顯著高于對(duì)照組水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.3藥物不良反應(yīng)比較:研究組圍手術(shù)期惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、尿潴留等藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表3　兩組患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分比較 ±s)

表4　兩組患者圍手術(shù)期藥物不良反應(yīng)比較n(%)

3討論

關(guān)節(jié)置換患者術(shù)前常伴有局部的慢性疼痛，THR屬大型骨科手術(shù)，手術(shù)切開皮膚、肌肉、神經(jīng)以及骨骼所引起的傷害會(huì)導(dǎo)致局部反射性釋放大量炎性物質(zhì)，導(dǎo)致機(jī)體外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)痛覺敏化，痛閾降低，因此，THR術(shù)后尤其是術(shù)后3d內(nèi)會(huì)伴劇烈性炎性疼痛，可引起心、肺、腦等重要器官的嚴(yán)重并發(fā)癥[4]，且術(shù)后愈合期的傷口炎癥反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后急性疼痛遷延為慢性疼痛，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)進(jìn)程。同時(shí)，THR術(shù)后功能鍛煉是關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)，疼痛會(huì)影響到患者的早期功能鍛煉，影響手術(shù)后康復(fù)活動(dòng)，成為影響手術(shù)效果好壞的重要因素。因此，THR圍手術(shù)期良好的鎮(zhèn)痛在患者早期功能鍛煉中具有重要意義[5]。

THR術(shù)后患者開始被動(dòng)的功能鍛煉，但瑞芬太尼等阿片類藥物只對(duì)靜息狀態(tài)下時(shí)的疼痛有效，而對(duì)功能鍛煉引起的運(yùn)動(dòng)性疼痛療效有限，因此術(shù)后常需聯(lián)合非阿片類藥物進(jìn)行多模式鎮(zhèn)痛。曲馬多屬人工合成的非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛類藥，通過抑制神經(jīng)元突觸對(duì)去甲腎上腺素的再攝取，影響痛覺傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，主要用于中度和嚴(yán)重急慢性疼痛和外科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛；曲馬多可興奮延髓催吐化學(xué)感受器，發(fā)生惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，且用藥過量會(huì)產(chǎn)生依賴。帕瑞昔布鈉與塞來昔布同屬高選擇性非甾體類環(huán)氧化酶(COX)抑制劑，非甾體類COX抑制劑鎮(zhèn)痛藥通過阻斷花生四烯酸合成前列腺素、前列環(huán)素和血栓素-2而發(fā)揮抗炎、鎮(zhèn)痛和解熱作用，且COX抑制劑對(duì)運(yùn)動(dòng)性疼痛效果較好，有利于患者盡早開始功能鍛煉。帕瑞昔布鈉屬水溶性藥物，靜注后迅速水解為高選擇性COX-2抑制劑伐地昔布，23～39min即可發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，并于2h內(nèi)達(dá)到最大效果，伐地昔布對(duì)COX-2的選擇性是對(duì)COX-1的28000倍，通過抑制外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的前列腺素E2活性與單核/巨噬細(xì)胞的活化，降低炎性因子TNF-α、CPR及血漿皮質(zhì)醇、去甲腎上腺素水平，抑制免疫炎性反應(yīng)[6]。同時(shí)，COX-2抑制劑能抑制中樞神經(jīng)COX-2的表達(dá)上調(diào)，提高患者術(shù)后痛閾，減輕疼痛超敏[7]；由于對(duì)COX-1無抑制作用，因而胃腸道反應(yīng)較阿片類藥物減少。謝燕斌[8]報(bào)道THR術(shù)前采用帕瑞昔布鈉預(yù)處理能明顯減少術(shù)后阿片類藥物的使用量，且不影響術(shù)后凝血功能。馬宏偉等[9]報(bào)道開胸手術(shù)后芬太尼鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合帕瑞昔布鈉靜注鎮(zhèn)痛時(shí)間與效果優(yōu)于芬太尼鎮(zhèn)痛泵聯(lián)合曲馬多靜注。塞來昔布是口服高選擇性COX-2抑制劑，序貫治療能維持伐地昔布在體內(nèi)的藥物濃度，進(jìn)一步減輕前列腺素E2引發(fā)的炎癥、水腫和疼痛，術(shù)后連續(xù)服用有助于患者早期進(jìn)行功能鍛煉，改善關(guān)節(jié)功能。

本研究中，筆者將COX-2抑制劑、曲馬多分別聯(lián)合阿片類藥物用于THR圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛，結(jié)果表明帕瑞昔布鈉序貫塞來昔布組術(shù)后24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)明顯少于對(duì)照組，說明研究組在一定時(shí)間內(nèi)減少了阿片類藥物的使用量；而術(shù)后12h、24h、48h、72h、96h VAS評(píng)分均顯著低對(duì)照組水平，據(jù)此可斷定COX-2抑制劑聯(lián)合阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果要優(yōu)于曲馬多聯(lián)合阿片類藥物的效果。筆者分析，該結(jié)果可能系COX-2抑制劑既能減輕術(shù)后傷口炎性反應(yīng)，又可提高中樞疼痛閾值有關(guān)，而曲馬多僅影響痛覺傳遞，而無減輕疼痛超敏作用。由于研究組減少了阿片類藥物使用劑量及疼痛程度較對(duì)照組相對(duì)改善，在術(shù)后7d、14d兩個(gè)觀察時(shí)點(diǎn)內(nèi)，被動(dòng)活動(dòng)Harris關(guān)節(jié)評(píng)分均高于對(duì)照組水平，且藥物不良反應(yīng)發(fā)生率均低于對(duì)照組，也說明COX-2抑制劑聯(lián)合阿片類藥物的使用一定程度上降低了麻醉鎮(zhèn)痛風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn):

[1]Ittichaikulthol W,Prachanpanich N, Kositchaiwat C,et al. The postoperative analgesic efficacy of celecoxib compared with placebo and parecoxib after total hip or knee arthroplasty[J].Med Assoc Thai,2010,93(8):937～942.

[2]謝菡,陸麗娟.普瑞巴林治療神經(jīng)病理性疼痛的研究進(jìn)展[J].臨床麻醉學(xué)雜志,2012,28(1):93～96.

[3]林松青,彭力平,姚志城.經(jīng)皮自體骨髓移植加空心螺釘內(nèi)固定治療股骨頸骨折的病例對(duì)照研究[J].中國(guó)骨傷,2010,23(9):675～678.

[4]顧莉萍,周嫣,廖佳莉,等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者疼痛的影響[J].解放軍護(hù)理雜志,2014,31(6):69～71.

[5]Bao Y,Fang J,Peng L,et al.Comparison of preincisional and postincisional parecoxib administration on postoperative pain control and cytokine response after total hip replacement[J].Int Med Res,2012,40(5):1804～1811.

[6]劉海,陳剛,王志紅,等.帕瑞昔布鈉超前鎮(zhèn)痛對(duì)老年患者應(yīng)激、炎性反應(yīng)及術(shù)后認(rèn)知功能的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2014,8(12):2238～2241.

[7]Kaye AD, Baluch A,Kaye AJ,et al.Pharmacology of cyclooxygenase-2 inhibitors and preemptive analgesia in acute pain management[J].Curr Opin Anaesthesiol,2008,21(4):439～445.

[8]謝燕斌,高東艷.帕瑞昔布鈉預(yù)處理對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛及凝血功能的影響[J].中國(guó)藥物與臨床,2012,12(5):640～641.

[9]馬宏偉,李鳳茹,高景,等.帕瑞昔布鈉、曲馬多和芬太尼用于多模式鎮(zhèn)痛的效果比較[J].中國(guó)藥業(yè),2013,22(5):111～112.

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