米氮平與舍曲林治療阿爾茨海默病伴發(fā)的抑郁對照研究

趙翠，曹俊杰，李偉，王璐，王國玉，王淼，尹成淑

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院老年病科，河北承德067000)

摘要：目的：對比米氮平治療阿爾茨海默病伴發(fā)的抑郁與舍曲林治療的效果。方法:收集267例阿爾茨海默病伴發(fā)的抑郁患者隨機分為3組，每組89例，分別為米氮平組、舍曲林組和安慰劑組，治療周期為8周，采用康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD量表)和Hamiltion抑郁量表(HAMD)評定臨床效果。結果:舍曲林組、米氮平組與安慰劑組相比，治療后2周的CSDD評分和HAMD評分差異均無統(tǒng)計學意義；治療后4周和8周CSDD評分和HAMD評分較治療前均有顯著下降(P<0.05)，兩組間比較米氮平組CSDD評分和HAMD評分均較舍曲林組有顯著差異(P均<0.05)。結論：米氮平治療老年血管性癡呆伴抑郁有效，與舍曲林對比療效相當，但副作用更少。

關鍵詞：米氮平;舍曲林;阿爾茨海默病;抑郁

文章編號：1006-6233(2015)11-1792-04

基金項目：*河北省承德市2013年科學技術研究與發(fā)展計劃項目，(編號：20132061)

文獻標識碼：B

Comparative Study between Mirtazapine and Amitriptyline

in Treatment of Depression Induced by Alzheimer Disease

ZHAOCui,CAOJunjie,LIWei,etal

(The Affiliated Hospital of Chengde Medical College, Hebei Chengde 067000, China)

Abstract：Objective: To evaluate the efficacy of mirtazapine and sertraline on depression Induced by alzheimer disease. Method：267 cases of elderly patients of dementia with depression in our hospital outpatient,they were randomly divided into three groups, the mirtazapine group (89 cases),sertraline group (89 cases)and control group (89 cases) for a period of eight weeks, using HAMD, CSDD rating scale to evaluate clinical effects. Result: There were significant difference between mirtazapine group,sertraline group and control group HAMD and CSDD scores. Mirtazapine incidence of side effects, was higher than that of sertraline group. Conclusion：It is suitable for the elderly patients that mirtazapine and sertraline have the equivalent therapeutic effects in the treatment of geriatric depression.

Key words: Mirtazapine;Amitriptyline;Alzheimer disease;Depression

臨床上幾乎所有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病都會伴發(fā)精神癥狀。有研究表明血管性癡呆患者抑郁的發(fā)生率為40～60%[1]。抑郁障礙會加重癡呆患者的執(zhí)行、記憶等認知功能損害，加劇整體疾病的損害，甚至威脅生命。本研究將對比臨床最常用藥物選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)舍曲林和去甲腎上腺素能及特異性5一HT能抗抑郁藥(NassA)米氮平療效。

1資料與方法

1.1臨床資料:收集2011年8月至2014年7月就診于我院老年病科門診和病房并診斷為阿爾茨海默病伴發(fā)抑郁的老年患者(年齡均≥60歲)。入組標準：符合NINCDS-ADRDA阿爾茨海默病診斷標準，伴發(fā)抑郁4個月以上，需要抗抑郁治療，康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD評分)≥8分[2]，患者知情同意。排除標準：①有自殺傾向者；②有尿潴留、藥物過敏、極為嚴重軀體疾病、口服抗心律失常藥和抗凝血藥者；③有精神病史者。隨機分組：共入組267例，隨機分為三組，每組均為89例。米氮平組平均年齡(69.22±7.05)歲，女40例，男49例；舍曲林組平均年齡(67.30±6.16)歲，女41例，男48例；安慰劑組平均年齡(68.30±6.27)歲，女43例，男46例。

1.2方法：研究組：目標劑量是舍曲林50mg/d，米氮平45mg/d，開始服用一片，2周時增加至2片，4周時進行CSDD評定，如果CSDD評分大于等于4，那么增加至3片，如果4周時評分低于4，維持2片劑量至第8周，如果8周時CSDD評分大于或等于4，增加至3片。

1.3觀察指標：治療前及治療后2、4、8周末分別采用Hamiltion抑郁量表(HAMD)[2]、康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)評價治療效果。HAMD評分：采用17項HAMD量表進行評分，采用0～4分5級評分法：(0)無，(1)輕度，(2)中度(3)重度(4)很重，所有項目得分的總和即為總分，總分越高表示抑郁癥狀越重。將HAMD評分下降25%以下、25%～50%、50%～75%和75%以上分別評為無效、有效、顯效和痊愈，量表評定由神經(jīng)科醫(yī)師進行，一致性良好。治療前后分別查血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖和血生化檢查。康奈爾癡呆抑郁量表(CSDD)是專門評估癡呆患者的抑郁情緒的工具，共有19個條目，包括與情緒有關的表現(xiàn)、行為障礙、軀體表現(xiàn)、周期性功能、觀念障礙，得8分以上證明有顯著的抑郁癥狀。

2結果

三組患者在性別比、年齡、癡呆嚴重程度MMSE評分、抑郁持續(xù)時間、抑郁嚴重程度，經(jīng)卡方檢驗及t檢驗無顯著差異(P>0.05)(見表1)。

治療后2周，與安慰劑組比較，米氮平組、舍曲林組的CSDD評分和HAMD評分均無明顯下降，P>0.05；治療后4周和8周，米氮平組和舍曲林組CSDD評分和HAMD評分低于安慰劑組，P<0.01，但兩藥物組評分相比無差異；治療8周米氮平組和舍曲林組的CSDD評分和HAMD評分分別與治療4周相比均無明顯下降，P>0.05。

兩組藥物治療過程中出現(xiàn)的副反應，米氮平組發(fā)生率為16.67%(口干6例、惡心3例、心悸6例)，舍曲林組為25%(口干6例、惡心9例、心悸7例)，舍曲林組副作用發(fā)生率比米氮平組多。

表1　三組患者一般資料比較

表2　三組治療前與治療后CSDD評分、HAMD評分及三組之間的療效比較

3討論

國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，AD伴抑郁患者發(fā)病率為10.0%～86.0%，這種情感障礙可降低AD病人的認知水平，增加自殺率[3]。最早有人認為AD伴抑郁的情感問題主要是對疾病所導致的神經(jīng)功能損害的心理反應。但隨著研究的深入，發(fā)現(xiàn)患者本人的經(jīng)歷、認知、應激、家族史等多方面因素都是參與情感障礙發(fā)生的因素。并發(fā)現(xiàn)存在明確的生物學基礎，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構破壞、單胺能神經(jīng)傳遞損害、遺傳背景或易感性等。

本研究發(fā)現(xiàn)舍曲林可改善抑郁癥狀，改善認知功能，這與國內(nèi)外目前對于舍曲林對于多種抑郁的治療均有效的認識一致[4]。分析藥物作用機制為舍曲林是一種強效的、高選擇性5-羥色胺再攝取的抑制劑(SSRIs)，對5-羥色胺能受體、腎上腺素能受體、多巴胺能受體、膽堿能受體、組胺受體、C-氨基丁酸受體或苯二氮受體沒有明顯的親和力，在臨床治療中療效顯著。

本研究結果顯示，米氮平對治療AD伴發(fā)抑郁的患者療效與舍曲林治療，與安慰劑組相比，療效明顯。然而，這種療效是在4周后發(fā)揮作用的。在治療最初的2周，研究對象CSDD評分和HAMD評分僅僅輕微下降，但無臨床意義。這與國內(nèi)部分研究認為1～2周即發(fā)揮作用不完全一致，考慮與研究對象年齡、認知程度不同有關，有待臨床進一步增加樣本量進行研究。但總之目前明確抗抑郁藥物達到療效的穩(wěn)定是需要一定的時間的，且可能與年齡等因素有關。米氮平作用機制為同時增強NE能遞質(zhì)系統(tǒng)和5-HT能遞質(zhì)系統(tǒng)；阻斷末梢突觸前膜及中樞去甲腎上腺能(NE)神經(jīng)元α2自受體、5-HT能神經(jīng)元的α2異受體，刺激5-HT能神經(jīng)元的興奮性α1受體,增強5-HT能神經(jīng)元的放電和傳導。

本研究的主要結果同時顯示，兩類抗抑郁藥治療AD伴抑郁的療效并不是與時間成正比，研究中治療第4周和第8周的療效無明顯差異，一方面提示我們可進一步增加治療時間觀察，另一方面提示，AD患者的抑郁狀態(tài)并不單是藥物可改善的，對于某些中樞神經(jīng)系統(tǒng)結構損害后影響的情感障礙可能對藥物的作用較差，但目前無實驗室證據(jù)，需進一步證實。

本研究中有關藥物的副作用，與國內(nèi)一些研究一致，舍曲林與米氮平相比，副作用較多[5]。這可能與米氮平拮抗5-HT2C受體及H1受體有關,且目前研究的差異未持續(xù)到24周，可進一步觀察隨訪?？傊覀兊难芯勘砻骺挂钟羲幬飳τ贏D伴發(fā)抑郁的患者是有效的，且米氮平治療抑郁的有效性和安全性更高。

參考文獻：

[1]Potter GG，steffens Dc．Contribution of depression to cognitive impairment and dementia in older adults[J].Neurologist，2007，13：105～117．

[2]Prince M, Jackson J. World Alzheimer’s Report 2009[M].London, UK: Alzheimer’s Disease International, 2009.

[3]Lyketsos GC，Olin J．Depression in Alzheimer’s disease：overview and treatment[J].Biol Psychiatry(S0006-3223)，2002，52：243～252．

[4]張玉琦,錢富強,顧君,等.舍曲林聯(lián)合尼莫地平治療腦卒中后抑郁的療效研究[J].中國全科醫(yī)學,2010,13(14):1541～1542.

[5]徐衛(wèi)衛(wèi),宋杰.米氮平、舍曲林治療老年軀體疾病伴發(fā)抑郁的對照研究[J].精神醫(yī)學雜志,2008,21(3):228～229.