急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年急性膽源性胰腺炎的臨床療效

周洪斌蔣能孟1

(慈溪市第六人民醫(yī)院普外科，浙江慈溪315300)

摘要〔〕目的探討急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年急性膽源性胰腺炎(ABP)的效果及并發(fā)癥。方法選擇該院2010年1月至2014年1月治療的ABP老年患者180例，隨機(jī)分為急診行十二脂腸鏡治療(腸鏡組)60例、急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療(聯(lián)合組)60例，保守治療(保守組)60例。比較治療前、治療后1、5、10 d血淀粉酶、白細(xì)胞、血腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)水平及體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間、腹部壓痛消失所需時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果聯(lián)合組較保守組、腸鏡組治療后第5、10天血淀粉酶、TNF-α、CRP水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間聯(lián)合組與保守組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與腸鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，聯(lián)合組、腸鏡組腹痛緩解時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較有顯著性差異(P<0.05)；三組并發(fā)癥，聯(lián)合組、腸鏡組與保守組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合組與腸鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年ABP安全、可靠、有效，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞〔〕急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；急性膽源性胰腺炎

中圖分類號(hào)〔〕R57〔

1慈溪市人民醫(yī)院

第一作者：周洪斌(1978-)，男，主治醫(yī)師，主要從事普外科疾病診治研究。

急性膽源性胰腺炎(ABP)起病急、進(jìn)展快、死亡率高。研究表明十二指腸鏡治療ABP可明顯減少重癥胰腺炎及并發(fā)癥的發(fā)生率，特別是對(duì)合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多的老年病人。急性胰腺炎發(fā)病后容易造成腸道屏障功能障礙，使腸道內(nèi)細(xì)菌、內(nèi)毒素通過黏膜進(jìn)入血液，導(dǎo)致致命性并發(fā)癥的發(fā)生，因此重視腸黏膜屏障功能的保護(hù)是治療急性胰腺炎中提高患者預(yù)后的有效措施。本文旨在探討急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年ABP病人的療效及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010年1月至2014年1月治療的180例老年ABP病人，其中男109例，女71例；年齡64～83〔平均(68.4±3.65)〕歲；入選標(biāo)準(zhǔn)：①均符合急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均能耐受內(nèi)鏡治療，無手術(shù)絕對(duì)禁忌證；③影像學(xué)檢查明確診斷為肝外膽管結(jié)石或術(shù)前高度懷疑肝外膽管結(jié)石；④影像學(xué)檢查所有病人均不合并肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽管狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<65歲；②不能耐受十二指腸鏡檢查；③經(jīng)十二指腸鏡治療未獲成功或膽總管結(jié)石未完全取出或中轉(zhuǎn)開腹病人。將病人隨機(jī)分為保守治療組(保守組)、急診十二指腸鏡治療組(腸鏡組)、急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療組(聯(lián)合組)，每組60例。三組病人一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

1.2治療方法三組病人均行常規(guī)治療，禁食水、胃腸減壓、補(bǔ)液、生長(zhǎng)抑素、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素預(yù)防感染、糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡、補(bǔ)充血容量、改善胰腺微循環(huán)、糾正低蛋白血癥及相關(guān)對(duì)癥支持治療。

首先內(nèi)鏡檢查十二指腸乳頭，用針式刀切開十二指腸乳頭1 cm，多數(shù)結(jié)石因膽管內(nèi)壓力梯度隨膽汁自行排出，未能自行排出的選用十二指腸鏡網(wǎng)籃或球囊取石，后再行膽道低壓造影明確結(jié)石有無取凈，整個(gè)過程要以解除梗阻為目的，盡量縮短操作時(shí)間、減少胰管的顯影，對(duì)于病情較輕者可一次取凈結(jié)石。對(duì)于結(jié)石較大、有多發(fā)結(jié)石或病情較重者，先行經(jīng)內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù)(ENBD)，待病情穩(wěn)定后再行二次取石，如條件允許可先碎石后再取石。術(shù)后均常規(guī)放置鼻膽管。

在胃鏡幫助下放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管，將營(yíng)養(yǎng)管插至空腸30 cm處，外端固定于面頰部，第1天先滴注生理鹽水(NS)250 ml,第2天后分次經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，按先稀后稠、先慢后快、先少量后增多的原則，定期沖管，避免腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液堵塞鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管。

1.3綜合評(píng)價(jià)指標(biāo)詳細(xì)記錄治療前及治療后1、5、10 d血淀粉酶、白細(xì)胞(WBC)、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C反應(yīng)蛋白(CRP)的動(dòng)態(tài)變化及體溫恢復(fù)正常所需時(shí)間、腹部壓痛消失所需時(shí)間、并發(fā)癥等指標(biāo)。

表1　三組病人一般資料比較情況 ± s, n=60)

2結(jié)果

2.1三組治療前后血淀粉酶比較治療前及治療后第1天三組血淀粉酶比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯(lián)合組血淀粉酶與保守、腸鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　三組治療前后血淀粉酶比較

與聯(lián)合組比較：1)P<0.05；表3、表4同

2.2三組治療前、后血TNF-α水平比較治療前及治療后第1天三組血TNF-α比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯(lián)合組血TNF-α與保守組、腸鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3　三組治療前后血TNF-α比較

2.3三組治療前、后血CRP水平比較治療前及治療后第1天三組血CRP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，治療后第5、10天聯(lián)合組病人血CRP與保守組、腸鏡組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4　三組在治療前后血CRP比較

2.4三組在治療前后臨床表現(xiàn)變化、WBC恢復(fù)正常時(shí)間比較三組病人WBC恢復(fù)正常時(shí)間比較，聯(lián)合組病人與保守組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)、與腸鏡組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。三組腹痛緩解時(shí)間，聯(lián)合組與保守、腸鏡組比較有顯著性差異(P<0.05)。三組體溫恢復(fù)正常時(shí)間，聯(lián)合組與保守、腸鏡組比較有顯著性差異(P<0.05)。三組并發(fā)癥比較，聯(lián)合、腸鏡組與保守組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，聯(lián)合、腸鏡組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表5　三組治療前后臨床表現(xiàn)比較 ± s, n=60)

與聯(lián)合組比較：1)P<0.05；與保守組比較：2)P<0.05

3討論

ABP病人病情嚴(yán)重，危險(xiǎn)性大，病死率高達(dá)20%～35%〔1〕,是外科急腹癥中極兇險(xiǎn)的疾病之一。防止ABP進(jìn)展的關(guān)鍵措施為及時(shí)祛除病因、解除膽道梗阻、通暢胰液正常引流。胰腺炎引發(fā)的局部和全身炎性反應(yīng)是對(duì)機(jī)體的第一次打擊；傳統(tǒng)方法采用全麻開腹膽囊切除、膽總管切開取石，T管引流術(shù)，麻醉及手術(shù)對(duì)機(jī)體的損傷引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，手術(shù)創(chuàng)傷大、時(shí)間長(zhǎng)，是對(duì)機(jī)體的第二次打擊，提高了并發(fā)癥的發(fā)生及病死率。由于老年人的臟器功能及免疫能力下降，多伴有心腦血管疾病、糖尿病等；老年ABP病情變化快，早期臨床癥狀與體征表現(xiàn)不典型，有多系統(tǒng)或臟器功能不同程度受損或衰竭，對(duì)于老年病人又是一個(gè)惡性刺激，會(huì)進(jìn)一步加重受損的器官和系統(tǒng)，使部分患者不能承受雙重打擊，加重了原有受損臟器功能的惡化，從而走向衰竭，導(dǎo)致病死率升高〔2〕。

影響ABP預(yù)后的重要因素是膽道是否通暢，急診行十二指腸鏡具有快速、簡(jiǎn)單、有效解除胰膽管梗阻，控制胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展惡化等優(yōu)點(diǎn)，屬于微創(chuàng)治療，使受損的重要臟器及組織功能得到恢復(fù)的機(jī)會(huì)〔3〕。老年ABP病人內(nèi)科基礎(chǔ)疾病較多，器官功能及免疫系統(tǒng)較差，對(duì)于這類病人來說治療應(yīng)遵循損傷控制外科理念，爭(zhēng)取以最短的治療時(shí)間、對(duì)病人最小的創(chuàng)傷來治療ABP。因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間的操作不僅增加手術(shù)的打擊及并發(fā)癥，而且將腸道有害細(xì)菌帶入膽管或胰管導(dǎo)致癥狀加重，所以盡可能減少不必要的手術(shù)操作。因此，對(duì)于老年ABP病人來說，迅速消除病因、通暢膽汁胰液引流、降低膽胰管壓力，可有效避免老年ABP進(jìn)一步發(fā)展。十二指腸鏡只需口腔黏膜表面麻醉，不需要進(jìn)行復(fù)雜的麻醉手術(shù)，有效降低了手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)〔2〕， 內(nèi)鏡乳頭括約肌切開(EST)取石術(shù)后可以留置管ENBD引流，膽汁可以得到有效的引流，術(shù)后膽管以及胰管內(nèi)的壓力得到有效降低，胰液、膽汁得到正常排出，有利于急性胰腺炎向好的方向轉(zhuǎn)歸，并且降低了手術(shù)對(duì)病人的打擊〔4〕。十二指腸鏡治療創(chuàng)傷小，成功率高，治療后病人危重病情在短時(shí)間內(nèi)緩解，功能不全或衰竭臟器功能得以恢復(fù)，老年ABP治愈率得到了提高，病死率及并發(fā)癥發(fā)生率得到了降低〔5〕。

急性胰腺炎一旦發(fā)病，腸壁血供減少，腸黏膜灌注降低，腸道內(nèi)寄居的大量正常菌群及毒素移位入血進(jìn)入體循環(huán)，成為ABP的致病菌，通過刺激機(jī)體的炎癥反應(yīng)，釋放過量的炎癥介質(zhì)，從而對(duì)人體重要臟器雙重打擊，誘發(fā)人體多臟器功能障礙綜合征(MODS)的發(fā)生并加重其癥狀。腸道是MODS發(fā)病的首發(fā)器官，相關(guān)研究〔6〕表明，WBC、CRP水平可反映腸源性感染的嚴(yán)重程度。腸道正常細(xì)菌移位導(dǎo)致繼發(fā)感染是ABP死亡的主要原因之一。相關(guān)研究表明，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)降低腸源性感染的機(jī)制：①早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)保護(hù)腸道黏膜的完整性，促進(jìn)腸道黏膜攝取各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)〔7〕；②早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)使ABP的營(yíng)養(yǎng)異常性代謝得到改善〔8〕；③早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)提供營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，胃腸道提供能源，改善腸道血液供應(yīng)，促進(jìn)腸道上皮細(xì)胞修復(fù)，有效維持腸黏膜屏障功能完整性〔9〕；④早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有效促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，維持正常的腸道功能。經(jīng)空腸營(yíng)養(yǎng)管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可避免頭相、胃相對(duì)胰腺外分泌的刺激,不會(huì)刺激胰腺分泌，有利于控制病情及胰腺的修復(fù)〔10〕。對(duì)老年ABP病人進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，不僅保護(hù)了腸黏膜、維持腸道屏障功能，而且胰腺分泌不會(huì)增加，提高腸黏膜免疫系統(tǒng)功能，增加其血運(yùn)，防止細(xì)菌及內(nèi)毒素的易位，減少炎癥介質(zhì)的釋放，減少腸源性感染的發(fā)生，控制胰腺炎時(shí)腸道衰竭的發(fā)生，是阻止胰腺炎發(fā)展、改善胰腺炎患者預(yù)后的有效方法之一〔11〕。

老年ABP經(jīng)急診十二指腸鏡治療，可快速、簡(jiǎn)單、有效解除胰膽管梗阻，控制胰腺炎進(jìn)一步發(fā)展惡化，對(duì)人體生理功能影響小，術(shù)后恢復(fù)快；聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可減少二重感染的發(fā)生,維持腸道屏障功能，不會(huì)導(dǎo)致胰腺分泌增加，減少炎癥介質(zhì)的釋放。急診十二指腸鏡聯(lián)合早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療老年ABP安全、可靠、有效，值得臨床推廣。

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〔2014-03-11修回〕

(編輯袁左鳴)