老年專科領(lǐng)域的核心問題

朱小佳羅迎霞1程維2劉雪琴

(南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院護(hù)理教研室，廣東廣州510282)

摘要〔〕目的探討老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題，以期幫助臨床護(hù)士確定老年護(hù)理工作重點，提高決策能力，提升老年護(hù)理質(zhì)量。方法以奧馬哈系統(tǒng)為問題分類依據(jù)，通過文獻(xiàn)回顧和臨床調(diào)研獲取老年護(hù)理問題，編制函詢問卷，應(yīng)用Delphi法對全國26名專家進(jìn)行老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題的篩查與論證。結(jié)果經(jīng)過三輪專家函詢，確認(rèn)老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域住院期間共11個核心護(hù)理問題，涵蓋了生理、健康相關(guān)行為、心理社會等3個領(lǐng)域；出院后共7個核心護(hù)理問題，涵蓋了生理、健康相關(guān)行為2個領(lǐng)域。結(jié)論老年護(hù)理專科領(lǐng)域核心問題的確認(rèn)能最大限度地利用有限的護(hù)理人力資源及資金，提高老年護(hù)理的效率與質(zhì)量。

關(guān)鍵詞〔〕護(hù)理問題；奧馬哈系統(tǒng)；Delphi法

中圖分類號〔〕R47〔

基金項目：廣東省科技計劃項目(No. 2012B040301017)

通訊作者：劉雪琴(1952-)，女，博士生導(dǎo)師，主任護(hù)師，主要從事老年護(hù)理學(xué)研究。

1南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院泌尿外科

2南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

第一作者：朱小佳(1990-)，女，在讀碩士，主要從事老年護(hù)理學(xué)研究。

護(hù)理問題是由護(hù)士定義的，可通過護(hù)理干預(yù)使患者健康提升的健康問題〔1〕。隨著人口老齡化社會的到來，醫(yī)院老年患者的比例不斷增大，老年患者多病共存的特殊疾病特點及伴隨的精神心理問題使得這一人群的護(hù)理問題相對其他人群更為復(fù)雜。丁敬美等〔2〕調(diào)查表明僅57.1%的護(hù)士能較好地掌握護(hù)理問題的評估與診斷。針對復(fù)雜的老年護(hù)理問題，如何抓住其核心，迅速做出臨床決策，是護(hù)理研究者需要面臨和思考的課題之一。本研究擬確認(rèn)老年核心護(hù)理問題，以期幫助臨床護(hù)士確定老年護(hù)理工作重點，提高決策能力，提升老年護(hù)理質(zhì)量。

1對象與方法

1.1組建研究組本研究組成員共4名，其中護(hù)理博士生導(dǎo)師1名，護(hù)理碩士2名，在讀護(hù)理碩士1名。小組人員具有扎實的老年護(hù)理專科知識及相關(guān)的老年護(hù)理工作經(jīng)驗。主要負(fù)責(zé)確定研究主題，編制專家函詢問卷，遴選函詢專家，對函詢輪回信息進(jìn)行整理反饋及對研究結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計處理分析。

1.2篩查老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題

1.2.1以奧馬哈系統(tǒng)(Omaha System)為問題分類依據(jù)奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的一種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言體系，由問題分類系統(tǒng)、干預(yù)系統(tǒng)和效果評價系統(tǒng)組成。奧馬哈問題分類系統(tǒng)包括環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域，共42個護(hù)理問題〔3〕。它具有相對簡單、分有層級、多面向且能與計算機兼容的優(yōu)點，在全球范圍內(nèi)得到了廣泛的應(yīng)用〔4〕。

1.2.2以臨床調(diào)研和文獻(xiàn)回顧為實證依據(jù)2010年1月至2013年9月，在廣州市某三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、骨科、泌尿外科及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等老年患者集中的病區(qū)和場所，分階段采用方便抽樣法，對441名老年患者進(jìn)行全面的護(hù)理評估，提取發(fā)生率超過30%的護(hù)理問題，作為本研究的基礎(chǔ)之一。結(jié)果顯示〔5，6〕，患者在住院期間存在22個護(hù)理問題，出院后存在20個護(hù)理問題，涵蓋了環(huán)境、心理社會、生理和健康相關(guān)行為四大領(lǐng)域。

同時通過文獻(xiàn)分析〔7，8〕，發(fā)現(xiàn)老年人存在很高的失眠、便秘、多重用藥、營養(yǎng)不良，軀體活動障礙、譫妄、尿失禁、自理能力缺陷等問題的風(fēng)險。將以上結(jié)果納入專家咨詢的項目范圍，經(jīng)過研究組3輪討論，最終確定包括4大領(lǐng)域住院期間22個護(hù)理問題和出院后20個護(hù)理問題的初級條目池。

1.3Delphi法確認(rèn)老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題遵循代表性、權(quán)威性及自愿性原則選擇專家，來自廣州、上海、重慶、深圳、珠海、佛山、東莞等7個城市3所高等院校16所三級甲等綜合醫(yī)院的26名專家入選，均為從事臨床護(hù)理、護(hù)理管理、護(hù)理教育等領(lǐng)域10年以上的護(hù)理專家。其中30～39歲11名，40～49歲12名，≥50歲3名；工作年限10～19年10名，20～29年13名；≥30年3名。所有專家均具有本科學(xué)歷和中級以上職稱。

本研究經(jīng)過三輪專家函詢。第一輪根據(jù)專家意見篩選老年核心護(hù)理問題、確定各護(hù)理問題內(nèi)涵，修改問卷。第二輪反饋上輪函詢意見及修改結(jié)果，初步確定老年核心護(hù)理問題。第三輪確認(rèn)以上兩輪內(nèi)容，使意見趨于一致。采用Likert五分量度量尺度，請專家判斷每項護(hù)理問題對于多少病人來說是重要的，以5=100%、4=80%、3=60%、2=40%、1=20%、0=不適用為分級尺度。經(jīng)過三輪函詢，專家對老年核心問題的意見趨于一致，即終止函詢。

采用“界值法”篩選核心護(hù)理問題〔9〕。計算各問題的重要性均數(shù)(Mj)、變異系數(shù)(CV)、2分以上選擇率(K2j)、3分以上選擇率(K3j)、4分以上選擇率(K4j)。高優(yōu)指標(biāo)=均數(shù)-標(biāo)準(zhǔn)差，低優(yōu)指標(biāo)=均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差,其中Mj、K2j、K3j、K4j為高優(yōu)指標(biāo)，CV為低優(yōu)指標(biāo)。選取得分高于高優(yōu)指標(biāo)與低于低優(yōu)指標(biāo)的問題為核心護(hù)理問題。同時結(jié)合專家的意見，經(jīng)過研究組集體評議進(jìn)行核心護(hù)理問題的最終確認(rèn)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理采用電子郵件的方式發(fā)放和回收問卷。應(yīng)用Excel2007和SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。描述性分析用頻數(shù)、構(gòu)成比、率表示。專家積極程度用問卷回收率和專家意見提出率表示；專家權(quán)威程度用熟悉程度和判斷依據(jù)的算術(shù)平均數(shù)表示；專家意見的協(xié)調(diào)程度用CV及協(xié)調(diào)系數(shù)表示。

2結(jié)果

2.1專家的積極程度本研究3輪函詢各發(fā)放問卷30、26、26份，分別回收26、26、25份，回收率分別為86.67%、100%、96.15%，有效率為86.67%、100%、96.15%，專家意見提出率為53.85%、26.92%、16%，提示本研究專家積極性較高。

2.2專家的權(quán)威程度本研究中，第一輪專家群體權(quán)威系數(shù)(Cr)=0.83，其中專家判斷系數(shù)(Ca)=0.88，專家熟悉系數(shù)(Cs)=0.78；第二輪Cr=0.86，其中Ca=0.90，Cs=0.83；第三輪Cr=0.87，其中Ca=0.84，Cs=0.89。一般認(rèn)為Cr≥0.7為可接受信度〔9〕。本研究結(jié)果表明，26名專家對此次函詢內(nèi)容的權(quán)威程度高，研究結(jié)果可信。

2.3專家意見協(xié)調(diào)程度三輪函詢結(jié)果證明，協(xié)調(diào)系數(shù)肯德爾W顯著性檢驗有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，且后一輪函詢比前一輪函詢協(xié)調(diào)系數(shù)更高，26名專家意見在一定程度上是協(xié)調(diào)、可靠的。見表1。

表1　三輪函詢的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)及其檢驗

2.4老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題經(jīng)過3輪專家函詢，最終確定住院期間涵蓋生理、健康相關(guān)行為、心理社會三大領(lǐng)域的11個核心護(hù)理問題見表2，出院后涵蓋生理、健康相關(guān)行為兩大領(lǐng)域的7個核心護(hù)理問題見表3。

表2　住院期間老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題

表3　出院后老年護(hù)理專科領(lǐng)域核心護(hù)理問題

3討論

3.1研究老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題的必要性查閱文獻(xiàn)，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于老年護(hù)理專科領(lǐng)域核心護(hù)理問題的概念界定。對“核心護(hù)理結(jié)局”的定義〔10〕，我們將核心護(hù)理問題定義為能夠反映老年?？谱o(hù)理實踐本質(zhì)的最常見的護(hù)理問題。WHO針對改善全球老年人長期照護(hù)質(zhì)量時指出，要明確老年護(hù)理過程中的關(guān)鍵項目、重要內(nèi)容，增強對老年人的照護(hù)舉措〔11〕。老年核心護(hù)理問題的確立有利于促進(jìn)對老年群體的有效性研究，一方面為老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域的教育項目確定重要的教學(xué)內(nèi)容，另一方面能最大限度地利用有限的護(hù)理人力資源及資金，提高老年照顧的效率與質(zhì)量。

3.2對老年護(hù)理專科領(lǐng)域核心護(hù)理問題的分析老年患者入院時多為急性起病或慢性病急癥發(fā)作，患者的生理內(nèi)環(huán)境紊亂給患者帶來的不適是護(hù)士需要關(guān)注的焦點，如干預(yù)患者因高血壓引起的頭暈心悸、識別和緩解電解質(zhì)不平衡導(dǎo)致的低鉀低鈉癥狀等。經(jīng)過及時有效地診療與干預(yù)，患者出院前生理內(nèi)環(huán)境基本穩(wěn)定，由疾病帶來的恐懼、焦慮、譫妄等心理問題也得到了緩解。但是生理功能的恢復(fù)是一個長期的過程，羅迎霞等〔6〕研究證明，前列腺電切術(shù)后的老年患者，泌尿系統(tǒng)癥狀的消失會延續(xù)到術(shù)后3個月。因此幫助患者針對核心護(hù)理問題，建立良好的健康行為、提高自我管理能力、減少慢性病復(fù)發(fā)、降低并發(fā)癥的發(fā)生，是21世紀(jì)護(hù)士義不容辭的責(zé)任。

本研究結(jié)果顯示，睡眠與休息形態(tài)、排便功能、神經(jīng)肌肉骨骼功能與藥物治療方案，不僅是住院期間的老年常見問題，出院后仍然困擾著老年患者。提示醫(yī)護(hù)人員對此要有“前伸后延”的意識，一方面要抓住機會，一旦患者的病情穩(wěn)定，就提前制定護(hù)理計劃、盡早進(jìn)行健康教育，同時將需長時間恢復(fù)的生理功能問題納入延續(xù)護(hù)理的跟蹤項目；對患者及家屬說明解決這些問題的長期性，使患者和家屬有充分的準(zhǔn)備和應(yīng)對的措施。睡眠與休息形態(tài)問題，是住院期間的首位核心護(hù)理問題。國外研究顯示〔12〕，60歲以上老年人睡眠障礙患病率約為30%～40%，我國學(xué)者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)中國60歲以上老年人群睡眠障礙患病率為47.2%〔13〕，研究結(jié)果接近，說明睡眠問題是公認(rèn)的困擾老年患者的核心問題。醫(yī)院陌生環(huán)境、頻繁的護(hù)理操作、疼痛、藥物作用、心理因素等都可以對老年患者脆弱的睡眠造成影響。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)特別注意降低影響老年患者睡眠的干擾因素，提高其睡眠質(zhì)量。

老年患者?；加卸喾N慢性疾病，需要同時服用多種藥物，藥物治療方案問題在住院期間排位第4，但在出院后躍居核心護(hù)理問題的首位。反思其原因，老年患者住院期間服用藥物的種類、時間、劑量均由護(hù)士掌握，而出院后需要患者自我管理，顯得舉手無策。部分患者不自覺地出現(xiàn)了不遵從醫(yī)囑用藥、藥物儲存不當(dāng)、無法識別及正確處理藥物副作用等問題，有的甚至導(dǎo)致舊病復(fù)發(fā)。研究結(jié)果提示，出院前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該結(jié)合患者需要長期服用的藥物，對有自理能力的老年患者進(jìn)行相關(guān)的教育和指導(dǎo)，并通過制定服藥記錄表等形式幫助老年患者建立藥物自我管理行為。對自理能力不足的老年患者，則應(yīng)教育和指導(dǎo)其家屬和照顧者，使藥物治療方案問題得以落實。

排便問題是唯一在住院期間與出院后均排位一致的核心護(hù)理問題。老年人由于生理功能衰退、進(jìn)食與活動量減少、長期服用某些藥物及精神心理因素等原因，便秘發(fā)生率高達(dá)30.87%〔14〕。但長期以來，護(hù)理教科書將排便的護(hù)理定位于基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理，未能引起醫(yī)護(hù)人員的足夠重視。本研究結(jié)果提示我們，老年患者的排便問題與生理功能密切相關(guān)，排便異常的問題不但會影響機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，便秘也是誘發(fā)冠心病人猝死、引發(fā)腸道腫瘤的高危因素。老年患者的排便問題，應(yīng)該列入老年專科護(hù)理領(lǐng)域，護(hù)理人員應(yīng)對此采取積極綜合的干預(yù)措施，關(guān)注和幫助患者改善排便問題。

造成老年患者身體活動與個人照顧問題的原因，住院期間與出院后不盡一致。住院期間由于疾病的急性期，老年患者常常處于被動制動；出院后由于害怕疾病的再次發(fā)作，部分患者不愿意或不敢活動，一部分患者得到了照顧者過度呵護(hù)，多臥床靜養(yǎng)，即使是進(jìn)食、穿衣等力所能及的事情也由他人代勞。醫(yī)護(hù)人員住院期間要幫助患者及家屬樹立早期活動的觀念，使患者和家屬懂得，在病情穩(wěn)定、耐受力許可的情況下，適量的活動不僅可以延緩功能的老化和衰退，還可以促進(jìn)老年患者早日康復(fù)，而過分的照顧會加速老年患者僅存的剩余活動功能失用性退化。

3.3Dephi法在老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題研究中的應(yīng)用Delphi法作為系統(tǒng)分析法在價值及意見判斷領(lǐng)域的一種延伸,通過在專家間反復(fù)匿名的函詢達(dá)成一致性意見，在護(hù)理領(lǐng)域有很高的優(yōu)越性與適用性。國外諸多研究應(yīng)用Delphi法探索臨床護(hù)理的研究重點時取得了很好的成效。早在2000年美國的Fochtman等教授〔15〕就建議我們應(yīng)在更大的人群范圍內(nèi)應(yīng)用Delphi來確認(rèn)護(hù)理研究領(lǐng)域的關(guān)注點。日益增長的老年患者護(hù)理需求與相對匱乏的老年護(hù)理人員決定了在老年護(hù)理領(lǐng)域中，確認(rèn)老年核心護(hù)理問題是我們目前需要關(guān)注的研究重點。

Delphi法研究成敗的關(guān)鍵在于函詢專家的選取。Madigan等〔16〕認(rèn)為，要使研究結(jié)果為臨床所用，研究應(yīng)多聽取臨床的聲音，因此本研究選擇的26名專家均為工作10年以上的護(hù)理專家，三輪函詢的專家問卷回收率與有效率均大于85%，并提出很多建設(shè)性意見，充分反映專家對此次研究的支持與關(guān)注，三輪專家函詢的權(quán)威系數(shù)也證明了本次函詢結(jié)果的有效性和可靠性。

3.4奧馬哈系統(tǒng)對老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域核心護(hù)理問題研究的貢獻(xiàn)奧馬哈系統(tǒng)是經(jīng)美國護(hù)士協(xié)會認(rèn)可的最早、使用最廣泛的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言之一。美國護(hù)士協(xié)會在2011年至2013年進(jìn)行的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言全國性調(diào)研發(fā)現(xiàn)，即使護(hù)理人員在院校未進(jìn)行奧馬哈系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，通過工作接觸、繼續(xù)教育等形式，應(yīng)用順暢度比北美國際護(hù)理診斷協(xié)會護(hù)理診斷仍高出15.4%〔17〕。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過三輪函詢，專家對奧馬哈系統(tǒng)的熟悉程度由第一輪到第三輪逐漸上升，同時2位從事臨床護(hù)理的專家在回復(fù)中特別指出“我對奧馬哈系統(tǒng)的認(rèn)識更深了一步”、“從奧馬哈系統(tǒng)的角度思考臨床老年護(hù)理問題，思維更開闊”。專家們的反應(yīng)，驗證了作為全面、系統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言，奧馬哈系統(tǒng)對于臨床護(hù)士而言更具親和力。設(shè)想基于奧馬哈系統(tǒng)為分類依據(jù)的老年核心護(hù)理問題，更易于被臨床護(hù)士理解和接受。

綜上所述，本研究以奧馬哈分類系統(tǒng)為理論指導(dǎo)，以廣州市某三級甲等醫(yī)院441名患者的調(diào)研結(jié)果為實證依據(jù)，通過三輪Delphi專家函詢法確認(rèn)老年護(hù)理?？祁I(lǐng)域在住院期間11個及出院后7個核心護(hù)理問題。為幫助護(hù)士確定老年護(hù)理工作重點，提高臨床決策能力，提升老年護(hù)理質(zhì)量提供一定的科學(xué)指導(dǎo)。但由于Delphi專家函詢法存在難以避免的主觀因素，對專家做出的評價尚缺乏嚴(yán)格的考證等，在一定程度上會影響研究結(jié)果的確定。與此同時，本研究作為老年群體有效性研究的初步探索，還需進(jìn)一步的理論與實證研究加以檢驗。因此，建立系統(tǒng)、完整的老年護(hù)理核心敏感指標(biāo)體系，進(jìn)行大樣本的臨床驗證，將是本研究組下一步研究的動向。

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〔2014-01-15修回〕

(編輯徐杰)