·外科與麻醉·

髖部骨折內(nèi)固定失敗后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及相關(guān)因素分析

曹志強(qiáng)

(青海大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，青海西寧810001)

摘要〔〕目的探討髖部骨折內(nèi)固定失敗后全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的療效及其影響因素。方法入選該院2002年1月至2012年1月收治的52例髖部骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，評估療效并分析影響療效的相關(guān)因素。結(jié)果術(shù)后Harris總評分顯著高于術(shù)前患肢縮短顯著低于術(shù)前(均P<0.01)；經(jīng)過分析，與肢體功能和長度恢復(fù)困難顯著相關(guān)的因素有年齡<60歲、內(nèi)固定失敗后行置換術(shù)時(shí)間間隔>4年和術(shù)前肢體縮短≥2 cm(均P<0.05)。結(jié)論髖部骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)療效顯著，但應(yīng)全面評估患者病情，及早手術(shù)。

關(guān)鍵詞〔〕髖部骨折；內(nèi)固定失??；全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)

中圖分類號〔〕R683.42〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A〔

基金項(xiàng)目：青海省科技廳項(xiàng)目(No.2014-ZJ-746)

第一作者：曹志強(qiáng)(1964-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事骨科研究。

目前以股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折為主的髖部骨折逐漸成為骨科領(lǐng)域常見而具有挑戰(zhàn)性的骨折之一〔1〕。大多數(shù)髖部骨折可進(jìn)行內(nèi)固定治療，效果穩(wěn)定，但內(nèi)固定失敗的概率仍為3%～12%〔2〕。本文擬回顧性分析我院治療髖部骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的療效及其相關(guān)因素。

1資料與方法

1.1一般資料2002年1月至2012年1月我院收治的52例髖部骨折內(nèi)固定失敗后行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，其中男28例，女24例，年齡36～79〔平均(67.7±5.6)〕歲；髖部骨折類型：股骨頸骨折30例，股骨轉(zhuǎn)子間骨折22例。股骨頸骨折內(nèi)固定種類：空心釘17例，動力髖螺釘5例，交鎖釘5例，Hansson針3例。失敗原因：股骨頭壞死16例，骨折不愈6例，固定釘穿出或松脫4例，股骨頭壞死合并骨折不愈4例。股骨轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定種類：伽馬釘6例，動力髖螺釘10例，動力髁螺4例，股骨近端髓內(nèi)釘2例。失敗原因：股骨頭壞死2例，骨折不愈12例，骨折移位8例。

1.2方法所有內(nèi)固定失敗患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)前全面檢查，牽引下肢骨，觀察下肢麻木和肢體下移等情況，評估下肢長度可恢復(fù)潛力。取患者健康側(cè)臥位，自后外側(cè)切口入路，術(shù)中采用C形臂X線透視機(jī)觀察假體置入準(zhǔn)確度和肢體延長情況。全髖關(guān)節(jié)置換類型：骨水泥型12例(23.1%)，非骨水泥型14例(26.9%)，髖臼側(cè)非水泥、股骨側(cè)骨水泥混合型24例(46.2%)。

1.3判斷和評估標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Harris評分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕評價(jià)髖關(guān)節(jié)功能：包括疼痛、行走、功能和活動度四項(xiàng)；分?jǐn)?shù)越高表明髖關(guān)節(jié)功能越好。雙下肢長度差異根據(jù)X線骨盆正位片進(jìn)行評價(jià)〔4〕。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS16.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和多因素Logistic回歸分析。

2結(jié)果

2.1置換術(shù)前、后Harris評分比較所有患者均成功完成置換術(shù)，平均隨訪(12.7±3.5)個月后，術(shù)后Harris總評分顯著高于術(shù)前，且Harris各項(xiàng)評分均顯著高于術(shù)前(均P<0.01)。見表1。

2.2置換術(shù)前、后肢體縮短情況比較術(shù)后患肢縮短(0.9±0.8)cm，顯著低于術(shù)前(2.7±1.1)cm(P<0.05)。

2.3相關(guān)因素多元線性回歸分析以置換術(shù)肢體功能和長度恢復(fù)是否困難作為因變量，患者年齡、性別、內(nèi)固定失敗后行置換術(shù)時(shí)間間隔、Harris評分和肢體縮短程度等作為自變量，進(jìn)行多元逐步回歸分析，與肢體功能和長度恢復(fù)困難顯著相關(guān)的因素有年齡<60歲、內(nèi)固定失敗后行置換術(shù)時(shí)間間隔>4年和術(shù)前肢體縮短≥2 cm(OR=2.315，12.193，14.614，95%CI：1.154～4.385，3.008～16.232，4.754～36.385，均P<0.05)。性別、Harris評分與其不相關(guān)(OR=0.202，0.508，95%CI：0.013～0.869，0.044～0.901，均P>0.05)。

組別疼痛評分行走評分功能評分活動度評分Harris總評分術(shù)前10.8±1.67.5±1.46.7±1.62.6±0.527.6±3.0術(shù)后33.1±4.429.1±1.914.3±1.94.3±0.781.3±4.3t值34.3566.0022.0614.2573.86P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

3討論

髖部骨折患者通過手術(shù)治療能使骨折良好復(fù)位并固定，促進(jìn)患者早期離床進(jìn)行肢體活動和功能鍛煉，減少因長期臥床導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，加速恢復(fù)〔5〕。但無論何種年齡的患者，都面對內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)。非老年患者可再次進(jìn)行內(nèi)固定并血運(yùn)重建，但仍無法避免固定再次失效或血運(yùn)重建失敗〔6〕。老年患者往往合并骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的切割和移位作用會進(jìn)一步減少骨量〔7〕。髖部骨折內(nèi)固定失敗會出現(xiàn)如下病理改變〔8〕：①股骨頸骨折端壞死吸收導(dǎo)致股骨頸縮短；②髖關(guān)節(jié)周圍肌肉繼發(fā)性縮攣；③股骨頭缺血壞死；④嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；⑤骨盆傾斜，關(guān)節(jié)和周圍組織疼痛腫脹，活動受限。既往有較多后續(xù)治療方式，但治療效果并不理想，甚至可能導(dǎo)致患者終身臥床或殘疾〔9〕。近年來，人工髖關(guān)節(jié)假體的設(shè)計(jì)、手術(shù)操作方式和術(shù)后康復(fù)等得到全面完善〔10〕，其在內(nèi)固定失敗的再治療中得到了較為廣泛的應(yīng)用。

對于股骨頸骨折內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的股骨頭壞死等并發(fā)癥治療，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療已成為共識 。但對于股骨轉(zhuǎn)子間骨折，盡管內(nèi)固定治療失敗率很低，一旦失敗再行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，其臨床評價(jià)低于股骨頸骨折。本研究結(jié)果與蔡春元等〔11〕的研究結(jié)果一致，尤其是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對疼痛評分的改善?；颊呓?jīng)歷較長時(shí)間的牽引而后內(nèi)固定治療失敗嚴(yán)重降低生活質(zhì)量，最迫切需要解決的問題就是疼痛，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前后給疼痛帶來的巨大反差會大幅度增加患者滿意度。由于中年患者肌肉力量較強(qiáng)，軟組織攣縮一般更為嚴(yán)重，肢體縮短的程度也更加嚴(yán)重，術(shù)前肢體縮短的程度與術(shù)后肢體長度的恢復(fù)直接相關(guān)，故中年患者效果反而不好。隨著再行置換術(shù)時(shí)間間隔的延長，下肢長度可恢復(fù)的長度會受到限制。如果忽略神經(jīng)和血管的攣縮而強(qiáng)行恢復(fù)患肢長度到骨折前水平，會導(dǎo)致過分牽拉和再次損傷 。因此，不可片面追求解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)。

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〔2015-02-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)