不同手術(shù)方案治療老年股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折患者的療效及安全性比較

黃波朱登嵩

(濟南市第四人民醫(yī)院外五科，山東濟南250000)

摘要〔〕目的比較髓內(nèi)固定和倒置微創(chuàng)鎖定接骨板(LISS)治療股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折老年患者中的療效及安全性。方法選取379例股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折的老年患者為研究對象，根據(jù)手術(shù)方案分為髓內(nèi)固定組(n=301)和倒置LISS組(n=78)。比較兩組的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、下地活動時間、總住院時間、院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后髖功能恢復情況和遠期并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果髓內(nèi)固定組的手術(shù)時間、總住院時間和術(shù)后首次完全負重時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組的術(shù)中出血量、下地活動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內(nèi)固定組和倒置LISS組的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率為12.9%和14.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組末次隨訪的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內(nèi)固定組的遠期并發(fā)癥發(fā)生率為4.0%顯著低于倒置LISS組的11.5%(P<0.05)。結(jié)論髓內(nèi)固定和倒置LISS兩個手術(shù)方案治療股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折老年患者的療效均較令人滿意，兩者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復情況比較無顯著差異，但倒置LISS的遠期并發(fā)癥較高，故髓內(nèi)固定仍是轉(zhuǎn)子部骨折的首選方法，對合并外側(cè)壁骨折、冠狀面劈裂等髓內(nèi)固定較為困難的患者可考慮采用倒置LISS進行髓外固定，但應嚴格進行規(guī)律隨訪，避免過早負重，減少內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率。

關(guān)鍵詞〔〕股骨骨折；內(nèi)固定術(shù)；倒置LISS

中圖分類號〔〕R683〔文獻標識碼〕A〔

第一作者：黃波(1972-)，男，主治醫(yī)師，主要從事骨科研究。

手術(shù)治療是股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折的首選方案，目前手術(shù)方式多種多樣，根據(jù)內(nèi)固定置入方式可分為髓內(nèi)和髓外兩種固定系統(tǒng)，前者屬于中心性固定，常閉合復位，固定牢靠，且能較好保護骨折端的血供，應用較為廣泛，但對于外側(cè)壁骨折、骨髓腔狹小、大轉(zhuǎn)子骨塊游離等使用髓內(nèi)釘可增加螺釘切出、骨折再移位、術(shù)后再骨折等并發(fā)癥風險。微創(chuàng)鎖定接骨板(LISS)屬于髓外固定系統(tǒng)，由于LISS倒置后可較好地貼于股骨近端，并且創(chuàng)傷較小，同時置入螺釘可更好地把持外側(cè)壁的完整性，穩(wěn)定可靠，可降低內(nèi)固定的失敗率，故國內(nèi)外均開始嘗試用倒置LISS治療復雜股骨近端骨折，但療效差異較大，病例數(shù)較少。本研究回顧性分析并比較379例接受手術(shù)治療的股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折的老年患者的臨床資料和隨訪結(jié)果，比較倒置LISS和髓內(nèi)固定系統(tǒng)的療效和安全性。

1資料與方法

1.1研究對象選取2006年1月至2012年12月期間于我院接受手術(shù)治療的379例股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折的老年患者，其中男164例，女215例，年齡65～96〔平均(76.2±9.8)〕歲。入選標準：①根據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學檢查診斷為股骨轉(zhuǎn)子部骨折，并使用倒置LISS或髓內(nèi)固定系統(tǒng)進行手術(shù)治療；②受傷前下肢功能正常，可獨立行走；③臨床資料可靠完整，且同意進行隨訪。排除標準：①一般狀況較差，合并有較嚴重的并發(fā)癥，美國麻醉師協(xié)會(ASA)5級；②1年內(nèi)有下肢外傷史或手術(shù)史；③假肢發(fā)生的骨折；④術(shù)后未配合隨訪。根據(jù)內(nèi)固定置入方式可分為髓內(nèi)固定組(n=301)和倒置LISS組(n=78)。兩組患者在年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、受傷情況等一般資料方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組一般資料比較

轉(zhuǎn)子下骨折采用Seinsheimer分型，轉(zhuǎn)子間骨折采用AO分型

1.2方法髓內(nèi)固定組患者根據(jù)標準流程分別使用股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)、抗旋轉(zhuǎn)型股骨近端髓內(nèi)釘(PFNA)、Gamma釘進行髓內(nèi)固定。倒置LISS組患者常規(guī)采用全麻或硬膜外麻醉，取仰臥位，行手術(shù)或切開復位后在股骨大轉(zhuǎn)子外5 cm處行皮膚切口，鈍性分離出接骨板通道，通過導向手柄將對側(cè)LISS鋼板倒置插入此通道。在透視下經(jīng)定位孔打第1枚導針，使該導針在側(cè)位相上位于股骨頸正中央，正位相上位于股骨頸下1/3處，并在接骨板遠端打入第2枚導針，起臨時固定的作用。將接骨板逐漸提拉到股骨表面，透視結(jié)果滿意后使用微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板內(nèi)固定技術(shù)(MIPPO)通過導向手柄在遠端打入3～4枚螺釘，在其近端打入4～5枚螺釘，用以固定。常規(guī)放置引流管后逐層關(guān)閉切口。術(shù)后拔除引流管指證：引流量<50 ml/d。術(shù)中和術(shù)后3 d內(nèi)常規(guī)應用抗生素，若無感染表現(xiàn)則停用。術(shù)后第2天開始被動活動髖關(guān)節(jié)，出院后根據(jù)X線片結(jié)果指導其進行下肢功能鍛煉，當出現(xiàn)骨折愈合征象時開始允許患者部分負重，然后逐漸視情況增加負重，待骨折臨床愈合后可允許其完全負重。

1.3術(shù)后隨訪及療效評價囑咐患者出院后定期進行門診隨訪，術(shù)后半年每個月隨訪1次，然后每半年隨訪1次，2年后每年隨訪1次，直至隨訪至術(shù)后第5年。隨訪采用Harris評分法評估髖關(guān)節(jié)功能，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，<70分為差。

1.4統(tǒng)計學方法均采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行χ2、t檢驗、非參數(shù)檢驗。

2結(jié)果

2.1兩組的手術(shù)及院內(nèi)情況比較髓內(nèi)固定組的手術(shù)時間和總住院時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組術(shù)中出血量、下地活動時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內(nèi)固定組在院內(nèi)共出現(xiàn)31例并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓形成10例、肺炎6例、譫妄4例、肺栓塞4例、MODS導致死亡3例、腦梗死3例、心肌梗死1例；倒置LISS組在院內(nèi)共出現(xiàn)8例并發(fā)癥，包括下肢靜脈血栓形成3例、肺炎2例、MODS導致死亡1例、譫妄1例、消化道出血1例。兩組的院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較見表3。髓內(nèi)固定組的術(shù)后首次完全負重時間顯著低于倒置LISS組(P<0.05)。兩組的末次隨訪的Harris評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。髓內(nèi)固定組出現(xiàn)遠期并發(fā)癥12例，包括螺釘穿入髖臼7例、螺釘退出2例、螺釘切出2例和螺釘斷裂1例，其中8例因骨折已愈合而取出內(nèi)固定，3例行股骨頭置換，1例未進行進一步的治療；倒置LISS組出現(xiàn)遠期并發(fā)癥9例，包括螺釘斷裂8例和螺釘退出1例，其中5例行股骨頭置換、3例取出內(nèi)固定后經(jīng)牽引后愈合、1例未進行進一步的治療。兩組的遠期并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2　兩組的手術(shù)及院內(nèi)情況比較 ± s)

表3　兩組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3討論

隨著年齡的增大，老年人的骨質(zhì)疏松的發(fā)生風險也逐漸增加，破壞了骨小梁的微結(jié)構(gòu)、骨皮質(zhì)變薄，脆性增加，而強度降低，股骨對負荷承受力降低，輕微的暴力足以導致骨折，并且老年人多合并基礎(chǔ)疾病，視聽功能下降，反應能力降低，這也增加了骨折的風險。股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折包括轉(zhuǎn)子下骨折和轉(zhuǎn)子間骨折，由于老年人該部位的骨質(zhì)丟失較嚴重，故其屬于骨折的好發(fā)部位。由于老年患者多合并循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病等全身疾病，體質(zhì)較差，保守治療由于恢復很慢，需長期臥床，很容易引起壓力性潰瘍、深靜脈血栓、墜積性肺炎、尿路感染等并發(fā)癥，死亡率較高〔1〕。有研究〔2〕報道其傷后1年的死亡率可達到20%以上。因此，手術(shù)進行內(nèi)固定置入已成為轉(zhuǎn)子部骨折的首選方案。手術(shù)治療根據(jù)內(nèi)固定的置入方式可分為髓內(nèi)和髓外兩種固定系統(tǒng)。髓內(nèi)固定系統(tǒng)的優(yōu)點是創(chuàng)傷較小，能較好地保護好骨折端的血供，固定效果較為可靠，目前應用越來越廣泛，但是其主釘曲度和髓腔的解剖結(jié)構(gòu)難以完全吻合，容易引起螺釘插入困難，因此，對于股骨前弓較大、髓腔較小、大轉(zhuǎn)子骨塊游離的患者使用髓內(nèi)固定容易引起術(shù)中再骨折及骨折再移位，增加了螺釘穿入髖臼、螺釘切出、退出等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。本研究納入的301例行髓內(nèi)固定的患者中術(shù)后遠期并發(fā)癥的發(fā)生率為4.0%，與Kokoroghiannis等〔3〕的報道結(jié)果類似。并且髓內(nèi)釘?shù)闹萌肴菀浊址腹晒峭鈧?cè)壁，而外側(cè)壁的支撐作用是轉(zhuǎn)子部骨折的治療重點，對于外側(cè)壁骨折的患者如果行髓內(nèi)固定，可顯著增加再手術(shù)的風險〔4〕。因此，越來越多的術(shù)者開始關(guān)注外側(cè)壁完整性在股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折的重要性，尋找一個可更好地重建、保證外側(cè)壁完整性的內(nèi)固定方法和器械，降低內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生風險。

LISS最開始是用于膝關(guān)節(jié)周圍骨折和骨質(zhì)疏松相關(guān)性骨折，通過微創(chuàng)置入并鎖定鋼板螺釘來固定骨折端，創(chuàng)傷較小，穩(wěn)定性良好，臨床應用越來越廣泛。由于倒置的LISS可較好地貼附于股骨近端，并且鎖定的螺釘對骨質(zhì)疏松性骨折具有更好的把持力，故臨床醫(yī)生開始將鎖定接骨板應用于復雜的股骨近端骨折，效果報道有較大差異。Streubel等〔5〕采用鎖定接骨板治療不穩(wěn)定型股骨近端轉(zhuǎn)子間骨折，成功率僅為70%，部分患者出現(xiàn)螺釘斷裂、切除、松動等并發(fā)癥。Oh等〔6〕對不穩(wěn)定型股骨近端骨折患者采用LISS治療，延遲愈合率達到55.0%(11/20)，畸形愈合率為10.0%(2/20)。但多數(shù)研究報道LISS對股骨近端骨折的效果較好，特別是對于復雜的股骨轉(zhuǎn)子部骨折。Acklin等〔7〕對股骨近端骨折采用LISS進行治療，成功率為85.7%(12/14)。Zhang等〔8〕則對股骨轉(zhuǎn)子間骨折高齡患者采用LISS治療，28例患者均在術(shù)后半年后愈合，沒有出現(xiàn)內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。羅曉中等〔9〕采用微創(chuàng)鎖定加壓接骨板治療股骨轉(zhuǎn)子骨折，35例患者均獲得骨性愈合，平均愈合時間為13 w。但是也有部分研究的結(jié)果不容樂觀。并且與髓內(nèi)固定系統(tǒng)相比，倒置LISS在手術(shù)指標和術(shù)后恢復情況無顯著差異。Yao等〔10〕的研究結(jié)果證實對于股骨近端轉(zhuǎn)子間骨折的老年患者而言，股骨近端髓內(nèi)釘(PFN)和LISS這兩個術(shù)式的手術(shù)持續(xù)時間、出血量和髖關(guān)節(jié)恢復情況無明顯差異。荊浩〔11〕比較了導致LISS和動力髖螺釘(DHS)治療股骨粗隆間骨折的療效，結(jié)果提示兩者的術(shù)中出血量、愈合時間、療效優(yōu)良率比較無顯著差異。因此，本文認為倒置LISS雖然手術(shù)時間可能較長，但術(shù)中安全性和術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復仍然較可靠，對于股骨轉(zhuǎn)子外側(cè)壁骨折、冠狀面劈裂等采用傳統(tǒng)的髓內(nèi)固定較為困難的患者可考慮進行倒置LISS進行內(nèi)固定，尤其是對于外側(cè)壁完整性受到嚴重破壞的患者而言，采用髓內(nèi)置釘?shù)碾y度較大，容易導致骨折內(nèi)翻畸形，失敗率較高，并且髓內(nèi)釘近端的支撐作用會減弱，容易導致其在冠狀面內(nèi)移動，穩(wěn)定程度較差〔12〕。而采用LISS則可在直視下對股骨近端外側(cè)的骨皮質(zhì)進行復位和固定，重建外側(cè)壁的穩(wěn)定性。

鎖定接骨板治療轉(zhuǎn)子部骨折的內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率較高，失敗率報道有較大出入〔5，13，14〕。本研究中倒置LISS組中共出現(xiàn)9例遠期并發(fā)癥，包括螺釘斷裂8例和螺釘退出1例，明顯低于髓內(nèi)固定組的4.0%。這可能與下列因素有關(guān)：①LISS的近端螺釘和鋼板的夾角接近90°，這可能導致兩者接觸處的剪切力過大，因此患者應避免過早負重，待連續(xù)性骨痂通過骨折線后才開始部分負重；②LISS屬于偏心固定系統(tǒng)，故應避免過早負重，減少螺釘斷裂、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥；③老年患者常合并骨質(zhì)疏松，并且倒置LISS組中患者的骨折復雜程度較髓內(nèi)固定組相對更高，術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥的概率相對更高。

總之，髓內(nèi)固定和倒置LISS兩個手術(shù)方案治療股骨近端轉(zhuǎn)子部骨折老年患者的療效均令人滿意，兩者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復情況比較無顯著差異，但倒置LISS的遠期并發(fā)癥較高，故髓內(nèi)固定仍是轉(zhuǎn)子部骨折的首選方法，對合并外側(cè)壁骨折、冠狀面劈裂等髓內(nèi)固定較為困難的患者可考慮采用倒置LISS進行髓外固定，但應嚴格進行規(guī)律隨訪，避免過早負重，減少內(nèi)固定并發(fā)癥發(fā)生率。

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〔2013-12-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)