七氟烷和丙泊酚麻醉對(duì)老年肺癌患者的影響

黃德輝韓琪劉襯云張曙

(東莞市人民醫(yī)院麻醉科，廣東東莞523000)

摘要〔〕目的探討七氟烷和丙泊酚麻醉對(duì)老年肺癌患者的影響。方法選取擇期行肺癌根治術(shù)老年肺癌患者90例，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。對(duì)照組給予丙泊酚麻醉，觀察組給予七氟烷麻醉，對(duì)手術(shù)前后兩組認(rèn)知功能和血清S100β蛋白水平變化情況進(jìn)行觀察。結(jié)果術(shù)前1 d和術(shù)后7 d，兩組患者認(rèn)知功能MMSE評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d觀察組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分逐漸升高，分別為(22.12±0.72)分、(25.20.±0.21)分、(26.02.±0.59)分，對(duì)照組為(20.31±0.6)分、(24.16±1.10)分、(25.48±0.57)分，組間差異顯著(t=6.53、8.11、7.77，P<0.05)；術(shù)前30 min和術(shù)后30 min兩組患者血清S100β蛋白水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1 d觀察組血清S100β蛋白水平為(0.051±0.021)μg/L，明顯低于對(duì)照組的(0.073±0.022)μg/L(t=5.62，P<0.05)。結(jié)論七氟烷和丙泊酚麻醉均會(huì)對(duì)老年肺癌患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但應(yīng)用七氟烷麻醉，術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較低且患者恢復(fù)更快。

關(guān)鍵詞〔〕肺癌；七氟烷；丙泊酚；麻醉

中圖分類號(hào)〔〕R614〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

第一作者：黃德輝(1978-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事心臟手術(shù)麻醉、胸科手術(shù)麻醉、肝腎移植手術(shù)麻醉研究。

老年肺癌患者多采取肺癌根治術(shù)治療，術(shù)后患者易發(fā)生認(rèn)知功能障礙。研究發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物的使用與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有著非常密切的關(guān)系。七氟烷和丙泊酚是臨床應(yīng)用較多的兩種麻醉藥物，均會(huì)對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，而二者的差異一直是臨床關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)〔1〕。本研究分別給予擇期行肺癌根治術(shù)的老年肺癌患者七氟烷麻醉和丙泊酚麻醉，并對(duì)兩種藥物對(duì)患者的影響進(jìn)行了對(duì)比分析，以期為臨床麻醉用藥提供參考。

1資料與方法

1.1臨床資料選取2012年6月至2014年8月本院擇期行根治術(shù)治療的老年肺癌患者90例，男50例，女40例；年齡60～79〔平均(68.22±1.31)〕歲；認(rèn)知功能簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表(MMSE)評(píng)分(28.33±1.12)分。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)臨床診斷確診為老年肺癌者〔1〕；無(wú)其他嚴(yán)重疾病者；意識(shí)清楚者；患者及家屬同意進(jìn)行本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重疾病者；意識(shí)障礙者；患者或家屬不同意進(jìn)行本次研究者。在患者及其家屬知情同意基礎(chǔ)上，經(jīng)醫(yī)院倫理道德委員會(huì)批準(zhǔn)，隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組男25例，女20例；年齡60～79〔平均(67.99±1.24)〕歲；MMSE評(píng)分(28.22±1.09)分。對(duì)照組男25例，女20例；年齡20～79〔平均(68.59±1.79)〕歲；認(rèn)知功能MMSE評(píng)分(28.41±1.04)分。兩組組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2方法術(shù)前2 d對(duì)患者行認(rèn)知功能MMSE評(píng)分，所有患者手術(shù)前均未使用其他麻醉藥物，待患者進(jìn)入手術(shù)時(shí)候，取5 ml靜脈血，保存待測(cè)，開(kāi)放患者靜脈通路，穿刺患者橈動(dòng)脈行有創(chuàng)測(cè)壓，為患者連接腦電雙頻指數(shù)(BIS)頻譜指數(shù)監(jiān)測(cè)儀。所有患者均行羅庫(kù)溴銨、芬太尼、咪達(dá)唑侖、依托咪酯靜脈快速誘導(dǎo)，并給予90 s的面罩給氧，喉鏡直視下將導(dǎo)管插入支氣管，定位成功后，將麻醉機(jī)連接。對(duì)照組患者采用持續(xù)吸入丙泊酚麻醉，觀察組持續(xù)吸入七氟烷麻醉，維持氧流量2 L/min左右，麻醉吸入方式為半緊閉式，間斷給予芬太尼額羅庫(kù)溴銨，維持BIS值40～60。兩組患者手術(shù)方法相同，術(shù)后處理亦相同。

1.3觀察指標(biāo)對(duì)手術(shù)前后兩組認(rèn)知功能和血清S100β蛋白水平變化情況進(jìn)行觀察。認(rèn)知功能情況通過(guò)手術(shù)前、手術(shù)后6 h、1 d、3 d及7 d對(duì)患者進(jìn)行MMSE評(píng)分〔1〕確定，MMSE由視空間、語(yǔ)言、延遲記憶、計(jì)算力及注意力、即刻記憶、地點(diǎn)定向力和時(shí)間定向力7個(gè)項(xiàng)目組成，總分30分，若總分<23分，則認(rèn)定患者發(fā)生認(rèn)知功能障礙。血清S100β蛋白水平的測(cè)定采用人上海研域化學(xué)試劑有限公司生產(chǎn)S100-β ELISA檢測(cè)試劑盒進(jìn)行測(cè)定〔2〕，測(cè)定時(shí)間為術(shù)前30 min、術(shù)后30 min和術(shù)后1 d。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件，計(jì)量資料的對(duì)比采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1手術(shù)前后兩組認(rèn)知功能比較術(shù)前1 d〔觀察組(28.16±0.54)分、對(duì)照組(28.17±0.52)分〕和術(shù)后7 d〔觀察組(28.23±0.56)分，對(duì)照組(28.13±0.47)分〕兩患者認(rèn)知功能MMSE評(píng)分均無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后6 h、術(shù)后1 d和術(shù)后3 d觀察組認(rèn)知功能MMSE評(píng)分逐漸升高，分別為(22.12±0.72)分、(25.20.±0.21)分、(26.02.±0.59)分，對(duì)照組為(20.31±0.6)分、(24.16±1.10)分、(25.48±0.57)分，兩組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.53、8.11、7.77，P<0.05)。

2.2手術(shù)前后兩組血清S100β蛋白水平變化情況比較術(shù)前30 min和術(shù)后30 min兩患者血清S100β蛋白水平均無(wú)明顯差異(P>0.05)，術(shù)后1 d觀察組血清S100β蛋白水平，明顯低于對(duì)照組(t=5.62，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　手術(shù)前后兩組血清S100β蛋白水平比較

與術(shù)前30 min比較：1)P<0.05；與對(duì)照組比較：2)P<0.05

3討論

研究結(jié)果表明，肺癌根治術(shù)后患者易出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙，認(rèn)知功能障礙主要是指患者熟練運(yùn)用知識(shí)的能力減弱，表現(xiàn)為概括抽象能力、計(jì)算能力和記憶力減退，失用和失認(rèn)，空間時(shí)間定向力衰弱及語(yǔ)言障礙，其以成為近年來(lái)臨床關(guān)注的重點(diǎn)和熱點(diǎn)〔2，3〕。雖然認(rèn)知功能障礙的發(fā)病機(jī)制尚不十分明確，但是有研究者提出應(yīng)激反應(yīng)、基因、中樞神經(jīng)遞質(zhì)和腦損傷等假說(shuō)有關(guān)，另外認(rèn)知功能障礙的發(fā)生也與手術(shù)、年齡、麻醉、術(shù)后并發(fā)癥等密切相關(guān)〔4〕。本研究結(jié)果提示七氟烷麻醉對(duì)老年肺癌患者的認(rèn)知功能障礙有改善作用。

七氟烷是近年來(lái)臨床新開(kāi)發(fā)的一種吸入性麻醉藥物，理化性質(zhì)較為穩(wěn)定，不易被組織和血液溶解吸收，便于臨床控制麻醉深度，麻醉后蘇醒較快，且七氟烷并不會(huì)對(duì)呼吸道產(chǎn)生刺激，亦不會(huì)使呼吸道分泌物增加。七氟烷具有誘導(dǎo)時(shí)間短，作用平穩(wěn)的優(yōu)點(diǎn)，是較為理想的吸入麻醉藥〔5〕。同時(shí)，應(yīng)用于老年患者麻醉的時(shí)候，由于七氟烷無(wú)刺激性氣味，患者容易接受，利于麻醉誘導(dǎo)的順利進(jìn)行〔6〕。研究發(fā)現(xiàn)，高濃度的七氟烷可較為有效的改善無(wú)糖缺氧損傷所引起的神經(jīng)電生理改變，同時(shí)，海馬腦片經(jīng)七氟烷預(yù)處理30 min，可產(chǎn)生明顯的腦保護(hù)作用，而認(rèn)知功能又與海馬密切相關(guān)，因此可認(rèn)為七氟院能夠減少術(shù)后知功能障礙的發(fā)生〔7〕。本文結(jié)果表明七氟烷和丙泊酚麻醉均會(huì)對(duì)老年肺癌患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但應(yīng)用七氟烷麻醉，術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較低且患者恢復(fù)更快，與前述研究結(jié)果相符。

丙泊酚為臨床麻醉藥物中應(yīng)用最為廣泛的一種，丙泊酚主要通過(guò)使復(fù)合物γ-氨基丁酸受體-人骨膠原交聯(lián)(GABAR-Cr)激活進(jìn)而發(fā)揮催眠鎮(zhèn)靜作用〔8〕。丙泊酚的脂溶性較強(qiáng)，可與細(xì)胞膜脂質(zhì)發(fā)生作用，進(jìn)而使細(xì)胞對(duì)H2O2的反應(yīng)性得到調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)。丙泊酚是臨床常用的靜脈麻醉藥，具有術(shù)后蘇醒時(shí)間短、無(wú)藥物蓄積等優(yōu)點(diǎn)，但是丙泊酚對(duì)患者的循環(huán)系統(tǒng)影響較為明顯，可降低患者的血壓，同時(shí)還對(duì)患者的呼吸功能有輕度的抑制作用，造成血氧飽和度的降低〔9〕。研究發(fā)現(xiàn)，丙泊酚能很好地保護(hù)大鼠H2O2損傷的腦神經(jīng)元，另外丙泊酚還可通過(guò)穩(wěn)定線粒體膜的電位而延遲腦損傷導(dǎo)致的死亡〔3〕。但是，也有研究發(fā)現(xiàn)丙泊酚的大劑量應(yīng)用也能導(dǎo)致心臟手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙，其對(duì)認(rèn)知功能的影響仍需進(jìn)一步研究與討論。

丙泊酚是臨床上應(yīng)用較為廣泛的全身麻醉藥物，能夠快速誘導(dǎo)麻醉，同時(shí)較少產(chǎn)生不良反應(yīng)。由于丙泊酚是脂溶性的，靜脈應(yīng)用時(shí)激活激肽釋放酶系統(tǒng)，增加緩激肽的濃度，游離神經(jīng)末梢受到刺激而出現(xiàn)痛感〔10〕。丙泊酚注射痛的產(chǎn)生不僅會(huì)增加患者的痛苦，對(duì)于老年患者，較劇烈的疼痛可能會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加麻醉的風(fēng)險(xiǎn)。臨床上用于緩解丙泊酚注射痛的方法很多，包括稀釋藥物濃度、緩慢輸注藥物、應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物等〔11〕。目前，臨床上抑制麻醉氣管插管時(shí)導(dǎo)致患者的血壓升高、心率異常和心動(dòng)過(guò)速等應(yīng)激反應(yīng)，常用阿片類藥物，如芬太尼給予麻醉輔助。但是，大劑量注射此類鎮(zhèn)痛藥會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生典型的阿片樣癥狀〔12〕，如低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，是目前臨床上最強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥物，陣痛強(qiáng)度是芬太尼的5～10倍，具有起效快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)、呼吸抑制輕、血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性好的優(yōu)點(diǎn)，而且鎮(zhèn)靜催眠作用也明顯高于芬太尼。芬太尼為強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，通過(guò)激動(dòng)μ阿片受體而發(fā)揮作用〔13〕，起效迅速，作用短暫，用藥過(guò)量時(shí)可引起不同程度的呼吸抑制，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致死亡。本文發(fā)現(xiàn)舒芬太尼復(fù)合丙泊酚用于靜脈麻醉時(shí)，可大大縮短患者術(shù)后蘇醒時(shí)間，明顯減輕對(duì)患者血流動(dòng)力學(xué)的影響,提示本文劑量下的舒芬太尼不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的循環(huán)抑制，具有較好的安全性。

另外，麻醉的麻醉方式、麻醉藥物及麻醉深度等均對(duì)患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生不同程度的影響。目前并沒(méi)有專門的認(rèn)知功能障礙評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用較多的即為本研究使用的認(rèn)知功能MMSE評(píng)價(jià)體系，其簡(jiǎn)便易行，且有較高的可行性和有效性。S100 β是一種結(jié)合蛋白，主要由活化的神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞所分泌，具有一定的促神經(jīng)生長(zhǎng)作用，與認(rèn)知功能密切相關(guān)，可作為判斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷的生化標(biāo)志物，通常認(rèn)為術(shù)后血清S100 β蛋白水平與認(rèn)知功能障礙的發(fā)生密切相關(guān)。

綜上所述，七氟烷和丙泊酚麻醉均會(huì)對(duì)老年肺癌患者的認(rèn)知功能產(chǎn)生一定的影響，但應(yīng)用七氟烷麻醉，術(shù)后患者認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率較低且患者恢復(fù)更快。

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〔2014-10-25修回〕

(編輯袁左鳴)