平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在冠心病臨床診斷中的價(jià)值

夏紀(jì)田張燕芳1

(暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣東廣州510630)

摘要〔〕目的探討平板運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)(TET)對(duì)冠心病(CHD)的診斷價(jià)值。方法選取該院2011年5月至2014年5月收治的938例疑似CHD患者進(jìn)行TET與冠狀動(dòng)脈造影試驗(yàn)，檢測(cè)病人的運(yùn)動(dòng)時(shí)間及最大心率、ST段壓低狀況、血壓改變等。結(jié)果938例患者中，400例TET陽性，冠狀動(dòng)脈造影陽性300例，陰性100例；48例TET陽性可疑，冠狀動(dòng)脈造影陽性37例，陰性11例；490例TET陰性，冠狀動(dòng)脈造影陰性412例，陽性78例。TET對(duì)CHD的敏感性為79.36%，特異性為80.47%，陽性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為84.08%，準(zhǔn)確度80.00%。378例冠脈造影陽性患者中，174例單支病變，204例多支病變。單支病變組患者的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值心率、ST段下移出現(xiàn)時(shí)間顯著高于多支病變組(P<0.05或P<0.01)。TET陽性患者中血壓上升較快率為27.50%，正常率為22.50%，血壓下降率為50.00%；在TET陰性患者中血壓上升較快率為5.71%，血壓正常率為88.98%，血壓下降率為5.31%。結(jié)論平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)作為一種無創(chuàng)檢查手段，操作簡單且安全性高，檢查診斷結(jié)果可靠。而對(duì)于傳統(tǒng)平板運(yùn)動(dòng)陽性患者，可適當(dāng)添加一些新的檢測(cè)指標(biāo)以使診斷更具有科學(xué)性。

關(guān)鍵詞〔〕平板運(yùn)動(dòng)；冠心病

中圖分類號(hào)〔〕R544.1〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

1廣州市白云區(qū)人民醫(yī)院心電圖室

第一作者：夏紀(jì)田(1969-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事心血管內(nèi)科方面的研究。

冠心病(CHD)主要采用無創(chuàng)診斷手段和有創(chuàng)診斷手段。其中冠脈造影術(shù)(CAG)是診斷CHD最可靠、最確切的方法〔1，2〕。冠脈造影技術(shù)難度大，并且有創(chuàng)且價(jià)格較高，目前還不能在普通醫(yī)院完成。而平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)(TET)是一種常用的心電圖負(fù)荷試驗(yàn)檢查，又稱運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，是當(dāng)前廣泛用于CHD的臨床診斷中的一種安全性較高的無創(chuàng)輔助診斷方法之一。本文旨在探討TET對(duì)CHD的診斷價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料選取我院2011年5月至2014年5月收治的疑似CHD患者938例接受TET，其中男584例，女354例，年齡36～85歲，平均(56.9±10.8)歲。先后進(jìn)行運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)與冠脈造影檢查，以排除各種心肌、瓣膜等的器質(zhì)性病變。TET檢測(cè)前2 d未使用抗心律失常相關(guān)藥物。

1.2方法

1.2.1TET運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)心電分析系統(tǒng)采用美國通用(GE)T2100。左右下肢置于雙肋緣下，左右上肢導(dǎo)聯(lián)放在鎖骨上凹的外側(cè)面，心前區(qū)導(dǎo)聯(lián)與普通心電圖導(dǎo)聯(lián)相一致。在試驗(yàn)前測(cè)血壓、做靜息心電圖，并將檢測(cè)結(jié)果與運(yùn)動(dòng)中、后做對(duì)比。運(yùn)動(dòng)中、后通過顯示器連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖并同步記錄血壓變化情況。

除將達(dá)到目標(biāo)心率視為運(yùn)動(dòng)終點(diǎn)外，還應(yīng)當(dāng)將其他指征考慮進(jìn)來。絕對(duì)指征包括〔3，4〕：①患者要求；②當(dāng)患者在增加負(fù)荷后出現(xiàn)明顯的心率、血壓降低現(xiàn)象；③出現(xiàn)包括面色蒼白、發(fā)紺、胸悶胸痛、意識(shí)混亂、體力衰竭、眩暈以及缺血性跛行在內(nèi)的癥狀及體征；④嚴(yán)重心律不齊，如心室顫動(dòng)、心動(dòng)過速等；⑤重度ST段下行，或ST段抬高0.10 mV；⑥t波高尖，可能存在急性心肌梗死；⑦儀器故障等。相對(duì)指征包括〔5〕：①患者出現(xiàn)輕度的頭暈、體力下降、胸悶、緊張等癥狀或體征；②ST段輕度下斜達(dá)0.20 mV；③血壓顯著增高，達(dá)220/110 mmHg及以上；④在增加負(fù)荷時(shí)，血壓并未出現(xiàn)相應(yīng)增加，收縮壓升高<20 mmHg;⑤陣發(fā)性室上速；⑥運(yùn)動(dòng)引發(fā)的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。

陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)〔6〕：①ST段下斜在0.10 mV以上，或已存在ST段下斜的基礎(chǔ)上，患者在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中再次出現(xiàn)st段下斜達(dá)0.10 mV以上，持續(xù)1 min；②ST段凹面向上抬高至少0.10 mV；③在運(yùn)動(dòng)負(fù)荷時(shí)，或運(yùn)動(dòng)負(fù)荷后出現(xiàn)心絞痛；④運(yùn)動(dòng)負(fù)荷誘發(fā)血壓急劇下降，即收縮壓下降至少10 mmHg；⑤運(yùn)動(dòng)負(fù)荷中t波高尖，或出現(xiàn)心肌梗死。可疑陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低小于1.00 mm，但大于0.5 mm者或者雖壓低超過1.00 mm，但時(shí)間不足1 min者。

1.2.2冠脈造影檢查采用Judkins法，選擇右側(cè)橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈進(jìn)行穿刺，行冠脈造影進(jìn)行CHD的診斷。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要冠脈及其主要分支至少1支狹窄程度>50%視為陽性，否則視為陰性。本次檢查至少由兩名以上檢驗(yàn)科主治醫(yī)師進(jìn)行聯(lián)合診斷。評(píng)價(jià)診斷方法可靠性指標(biāo)的計(jì)算：敏感性=真陽性/(真陽性+假陰性)；特異性=真陰性/(真陰性+假陽性)；準(zhǔn)確度=(真陰性+真陽性)/總受檢人數(shù)；陽性預(yù)測(cè)值=真陽性/(真陽性+假陽性)；陰性預(yù)測(cè)值=真陰性/(真陰性+假陰性)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1TET與冠脈造影結(jié)果比較本組938例患者中，400例TET陽性，冠狀動(dòng)脈造影陽性300例，陰性100例；48例TET陽性可疑，冠狀動(dòng)脈造影陽性37例，陰性11例；490例TET陰性，冠狀動(dòng)脈造影陰性412例，陽性78例。TET對(duì)CHD的敏感性為79.36%，特異性為80.47%，陽性預(yù)測(cè)值為75%，陰性預(yù)測(cè)值為84.08%，準(zhǔn)確度為80.00%。

2.2冠狀動(dòng)脈單支與多支病變的運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較378例冠脈造影陽性患者中，174例單支病變，204例多支病變。單支病變組患者的總運(yùn)動(dòng)時(shí)間、峰值心率、ST段下移出現(xiàn)時(shí)間顯著高于多支病變組(P<0.05或P<0.01)，見表1。

2.3患者TET血壓變化情況比較TET中，將血壓變化情況分為3類，并記錄每類患者例數(shù)。學(xué)壓上升較快組、血壓變化正常組和血壓下降組。TET陽性患者中血壓上升較快率為27.50%，正常率為22.50%，血壓下降率為50.00%；TET陰性患者中血壓上升較快率為5.71%，血壓正常率為88.98%，血壓下降率為5.31%；TET可疑陽性患者中血壓上升較快率為47.92%，血壓正常率為14.58%，血壓下降率為33.33%。

表1　單支病變組與多支病變組運(yùn)動(dòng)參數(shù)比較 ± s)

3討論

當(dāng)CHD的診斷技術(shù)逐漸成熟，冠脈造影在大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠順利地進(jìn)行，但其費(fèi)用高，風(fēng)險(xiǎn)大，在多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院無法操作。然而TET具有可靠的安全性、費(fèi)用低廉切無創(chuàng)傷等優(yōu)點(diǎn)。本研究結(jié)果與鄭艷霞〔7〕、潘曉杰等〔8〕報(bào)道的基本相同，說明TET對(duì)CHD的診斷靈敏性與特異性可信度高。但平板試驗(yàn)依然存在可疑陽性，陽性可疑的結(jié)果主要與以下因素有關(guān)：①性別，由于女性患者生理原因，容易受到內(nèi)分泌調(diào)節(jié)的影響，而出現(xiàn)自主神經(jīng)功能障礙，導(dǎo)致機(jī)體在運(yùn)動(dòng)過程中釋放較多的兒茶酚胺等物質(zhì)，而心肌對(duì)該類物質(zhì)敏感性極高容易出現(xiàn)類似CHD ST2T改變；②合并高血壓CHD患者，運(yùn)動(dòng)過程中血壓升高，會(huì)導(dǎo)致心儲(chǔ)備量下降，導(dǎo)致左心室舒縮障礙，引起心內(nèi)膜心肌灌注不足，出現(xiàn)一過性的心肌缺血缺氧，使得ST段輕度下移。本研究證明TET對(duì)多支冠脈病變具有非常高的診斷可靠性。TET中血壓的變化結(jié)果說明在TET對(duì)血壓下降患者具有重要的診斷參考價(jià)值。

綜上所述，TET作為心血管疾病的一種重要的無創(chuàng)檢查手段，操作簡單且安全性高，檢查診斷結(jié)果比較可靠。若能夠與心電圖、心肌灌注顯影，運(yùn)動(dòng)血壓變化等相結(jié)合，能夠更大程度地提高診斷結(jié)果的可靠性。

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〔2014-07-15修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)