慢性心力衰竭患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的改變

李如意王天紅許玉芳

(河北省人民醫(yī)院心臟中心，河北石家莊050051)

摘要〔〕目的探討慢性心力衰竭(CHF)患者左心房結(jié)構(gòu)及功能的改變及其臨床意義。方法入選46例CHF患者(NYHA心功能Ⅲ～Ⅳ級(jí))，應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法測(cè)定左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)和最小容積(LAVmin)，并計(jì)算左心房存儲(chǔ)容積(LARV)、左心房管道容積(LACV)和左心房主動(dòng)排空容積(即左心房每搏輸出量，LASV)和左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAAEF)；并與30例正常人的上述各參數(shù)測(cè)值進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果①CHF組與正常組相比LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、LASV、 LAAEF均有不同程度升高(P<0.01)，而LACV則減低(P<0.01)。②不同心功能級(jí)別心衰患者LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、 LACV、LASV、 LAAEF各參數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。③限制性充盈與非限制性充盈患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp有不同程度升高(P<0.05)，而LACV、LASV、 LAAEF則減低(P<0.05)，LARV兩組間無(wú)差異(P>0.05)。結(jié)論CHF患者整個(gè)心動(dòng)周期LAV均擴(kuò)大，左心房管道功能減低、存儲(chǔ)功能及助力泵功能代償性增強(qiáng)；隨著左心室舒張功能異常的逐漸加重，LAV進(jìn)一步擴(kuò)大，左心房管道功能進(jìn)一步減低，而助力泵功能亦開(kāi)始減弱。

關(guān)鍵詞〔〕超聲心動(dòng)描記術(shù)；慢性心力衰竭；左心房功能

中圖分類號(hào)〔〕R54〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A〔

基金項(xiàng)目：河北省科技支撐項(xiàng)目(NJB00-07276101D-132)

第一作者：李如意(1971-),女,博士,副主任醫(yī)師,主要從事冠心病及心力衰竭的診治研究。

慢性心力衰竭(CHF)患者不僅左心室收縮功能受損，同時(shí)也累及左心室的舒張功能，而且舒張功能受損可能在慢性心力衰竭病人的臨床表現(xiàn)中起著很重要的作用。左心房容積(LAV)與左心室收縮、舒張功能均相關(guān)〔1〕。左心房在整個(gè)心動(dòng)周期中起著血液流動(dòng)的管道、存儲(chǔ)作用，在舒張晚期還有主動(dòng)收縮功能，因此左心房功能的評(píng)價(jià)對(duì)心功能研究有重要意義。本研究觀察CHF患者的左心房結(jié)構(gòu)及功能的改變。

1資料和方法

1.1研究對(duì)象CHF組：入選住院CHF患者46例，其中冠心病19例，高血壓性心臟病5例，冠心病并發(fā)高血壓15例，擴(kuò)張型心肌病7例；男30例，女16例；年齡(67.9±13.2)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：有癥狀的心力衰竭病人，經(jīng)二維超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，心功能：NYHAⅢ～Ⅳ級(jí)(Ⅲ級(jí)29例，Ⅳ級(jí)17例)。排除標(biāo)準(zhǔn)：休克或低血容量、靜息心率≤50次/min、肝腎功能異常、未安裝永久起搏器的Ⅱ°2型或Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯、房顫、惡性腫瘤、嚴(yán)重感染、肺源性心臟病及甲亢性心臟病等。正常對(duì)照組30例，男20例，女10例，平均年齡(63.8±12.1)歲。

1.2超聲指標(biāo)測(cè)量采用Philips Sonos 5500型彩色多普勒超聲顯像儀，經(jīng)胸探頭頻率2～4 MHz。檢測(cè)方法：取左側(cè)臥位，平靜呼吸。同步記錄心電圖。應(yīng)用雙平面simpson法測(cè)量左心室舒張末容積、收縮末容積，計(jì)算左心室每搏輸出量(LVSV)及射血分?jǐn)?shù)(LVEF)；應(yīng)用雙平面面積長(zhǎng)度法分別在二尖瓣開(kāi)放、心房開(kāi)始收縮(心電圖P波起始)及二尖瓣關(guān)閉時(shí)測(cè)定左心房最大容積(LAVmax)、P容積(LAVp)和最小容積(LAVmin)。并由上述指標(biāo)計(jì)算左心房存儲(chǔ)容積(LARV= LAVmax-LAVmin)、左心房管道容積(LACV=左心室室每搏量LVSV-LARV)、左心房主動(dòng)排空容積(即左心房每搏輸出量，LASV=LAVp-LAVmin)和左心房主動(dòng)排空分?jǐn)?shù)(LAAEF=LASV/LVSV)；于心尖四腔心切面測(cè)量二尖瓣血流頻譜，測(cè)量參數(shù)：舒張?jiān)缙诳焖俪溆逯盗魉?E峰)，舒張晚期心房收縮期充盈峰值流速(A峰)，E峰減速時(shí)間(DT)，并計(jì)算舒張?jiān)缙谂c舒張晚期峰值流速的比值(E/A比值)，所有測(cè)量參數(shù)分析5個(gè)心動(dòng)周期，取平均值作為測(cè)量結(jié)果。根據(jù)二尖瓣血流頻譜變化分為:①限制性二尖瓣血流頻譜：E/A>1且DT<150 ms；②非限制性二尖瓣血流頻譜：E/A≤1，或E/A>1且DT>150 ms。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，組間比較行χ2及t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

2.1CHF組與正常對(duì)照組左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)比較CHF組與正常對(duì)照組相比LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、LASV、 LAAEF有不同程度的升高(P<0.01)，而LACV則減低(P<0.01)，見(jiàn)表1。

2.2不同心功能級(jí)別心衰患者左心房結(jié)構(gòu)及功能比較NYHA Ⅳ級(jí)與Ⅲ級(jí)患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp、LARV、 LACV、LASV、 LAAEF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

2.3不同二尖瓣血流頻譜CHF患者左心房結(jié)構(gòu)及功能比較限制性充盈與非限制性充盈患者比較LAVmax、LAVmin、LAVp有不同程度升高(P<0.05)，而LACV、LASV、 LAAEF則減低(P<0.05)，LARV兩組間無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1　不同組別左心房結(jié)構(gòu)及功能指標(biāo)的比較 ± s)

3討論

研究證實(shí)伴隨左心室舒張功能不全嚴(yán)重性的增加LAV亦進(jìn)行性的增加，提示左心房大小是反映左心室舒張功能障礙嚴(yán)重性和慢性的指標(biāo)〔2〕。本研究結(jié)果提示收縮性心力衰竭患者同時(shí)存在舒張性心功能異常，且LAV與NYHA心功能級(jí)別無(wú)明顯相關(guān)，而隨左心室舒張功能不全嚴(yán)重性的增加LAV進(jìn)行性增加。在左心室收縮期二尖瓣關(guān)閉后左心房接納從肺靜脈回流的血液起存儲(chǔ)血液的作用，在左心室舒張?jiān)缙诜戊o脈回流的血液經(jīng)左心房流入左心室起管道作用，舒張晚期左心房通過(guò)主動(dòng)收縮將左心房剩余的部分血液泵入左心室起助力泵作用。正常情況下，左心房的存儲(chǔ)、管道、助力泵功能分別占左心室充盈容積的40%、35%和25%〔3〕，因此，左心房功能是左心室舒張期灌注的決定因素，對(duì)維持心臟功能意義重大。

在心力衰竭患者，由于左心室收縮功能減低，使左心室收縮末期殘余血量增加，導(dǎo)致舒張期充盈壓升高，左心室舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)充盈減少，從而導(dǎo)致左心房收縮期負(fù)荷加重，最終導(dǎo)致左心房擴(kuò)大，而左心房結(jié)構(gòu)的變化必然伴隨功能的改變。本研究結(jié)果提示左心房管道功能受損，而存儲(chǔ)功能及助力泵功能代償性增加。由于左心室收縮功能減低，使心室收縮末期殘余血量增加，最終導(dǎo)致舒張期充盈壓升高，肺靜脈與左心室壓差減小，減少了舒張?jiān)缙诜戊o脈經(jīng)左心房流入左心室的血量，使管道功能減低。舒張?jiān)缙诜戊o脈經(jīng)左心房流入左心室的血量減少，則更多的血液存儲(chǔ)于左心房，并通過(guò)存儲(chǔ)功能的增強(qiáng)來(lái)增加左心室的充盈量；同時(shí)舒張?jiān)缙诔溆繙p少，使左心房收縮時(shí)房?jī)?nèi)有較多的血液，即左心房前負(fù)荷增加，導(dǎo)致左心房助力泵功能增強(qiáng)以增加左心室充盈量。本研究結(jié)果提示臨床心功能分級(jí)不影響左心房功能的變化，但隨著左心室舒張功能異常的逐漸加重，左心房管道功能進(jìn)一步減低、而助力泵功能則開(kāi)始下降。

綜上所述，CHF患者同時(shí)存在左心室收縮和舒張功能減低，并最終導(dǎo)致左心房擴(kuò)大。左心房容積擴(kuò)大反映了左心室充盈壓和心肌重塑的過(guò)程，并通過(guò)交感神經(jīng)和抗利尿激素對(duì)左心室充盈進(jìn)行調(diào)節(jié)〔4〕，使左心房存儲(chǔ)功能、管道功能和助力泵功能發(fā)生重新分配，最大限度地代償左心室充盈量的下降。

4參考文獻(xiàn)

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〔2013-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢(mèng)園)