羅邦軍，林轉(zhuǎn)娣，梁結(jié)柱

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

·論著·

無創(chuàng)正壓通氣治療急性心源性肺水腫失敗的預(yù)測因素分析

羅邦軍，林轉(zhuǎn)娣，梁結(jié)柱

（廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院，廣東 廣州 511400）

目的探討預(yù)測無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）治療急性心源性肺水腫（ACPE）失敗的相關(guān)因素。方法選擇我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作為研究對象，根據(jù)結(jié)果分為成功組42例和失敗組28例。將兩組治療前及治療2 h后的相關(guān)因素和指標(biāo)的變化進(jìn)行比較，分析NPPV治療ACPE失敗的預(yù)測因素。結(jié)果NPPV治療失敗28例，與成功組比較，失敗組治療前患急性心肌梗死比例高，心率較快，平均動脈壓偏低，乳酸水平較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。NPPV治療2 h后，成功組患者在臨床癥狀，氧合改善優(yōu)于失敗組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論治療前，急性心肌梗死、平均動脈壓低、心率快、高乳酸水平可能是預(yù)測NPPV失敗因素；NPPV治療后，呼吸頻率下降、PaO2改善，可預(yù)測NPPV治療的有效性。

無創(chuàng)正壓通氣；急性心源性肺水腫；預(yù)測因素

ACPE是心血管內(nèi)科及重癥醫(yī)學(xué)科常見的危重疾病之一，患者常迅速出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，易累及多個器官功能，因此迅速糾正低氧血癥，改善肺通氣是搶救成功的關(guān)鍵。近年來，NPPV治療各種原因引起的急性呼吸衰竭已在臨床上廣泛應(yīng)用。大量循證醫(yī)學(xué)證明，NPPV對治療ACPE有顯著效果，減少氣管插管的概率和提高生存率［1-2］。但在臨床實踐中仍然存在一定的失敗率。因此，能否提高應(yīng)用NPPV成敗的預(yù)見性及選擇的準(zhǔn)確性，是提高搶救成功率的關(guān)鍵。本研究旨在探討ACPE患者NPPV治療失敗的預(yù)測因素，為臨床實踐提供資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2008年1月～2013年1月收治的ACPE住院患者70例作為研究對象，根據(jù)結(jié)果分為成功組42例和失敗組28例。根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動圖和NT-proBNP）作出ACPE的診斷。應(yīng)用NPPV的標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床標(biāo)準(zhǔn)：中至重度呼吸困難，伴呼吸頻率＞25次/min、輔助呼吸肌的應(yīng)用和胸-腹矛盾運動；（2）血氣標(biāo)準(zhǔn)：PaO2＜60 mmHg或氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200。NPPV的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）意識障礙；（2）呼吸微弱或停止；（3）心臟血管功能不穩(wěn)定（休克、惡性心律失常）；（4）上消化道大出血；（5）未經(jīng)引流的氣胸或縱隔氣腫；（6）上氣道或頜面部損傷/術(shù)后/畸形；（7）嘔吐、嚴(yán)重腹脹；（8）高度誤吸的危險（咳嗽、吞咽反射機制損害或無力排痰）；（9）粘稠或大量氣道分泌物；（10）不能配合NPPV或面罩不適。

1.2 方法

所有患者NPPV治療前及治療2 h后測定患者的心率（HR）、呼吸（RR）、血壓（BP），抽血查生化、動脈血乳酸（lactate）、動脈血氣分析（arterial blood gas，ABG）。并根據(jù)急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)（acute physiology and chronic health evaluationⅡ scoring system， APACHEⅡ）進(jìn)行評分。

1.2.1 NPPV應(yīng)用［3］

患者均采用面罩連接呼吸機（Dr?ger Savina）進(jìn)行NPPV，通氣模式為壓力支持（PSV）+呼氣未正壓（PEEP），通氣參數(shù)設(shè)定：PS初始設(shè)定為8～12 cmH2O，PEEP設(shè)定為5～10 cmH2O；然后根據(jù)患者耐受情況調(diào)整呼吸機參數(shù)，以2 cmH2O水平逐漸增加PS至患者呼吸狀態(tài)好轉(zhuǎn)，使潮氣量達(dá)到8～10 mL/Kg，面罩峰壓＜30 cmH2O；吸氧濃度設(shè)定35%～60%，保持SaO2≥90%。

1.2.2 中斷NPPV的標(biāo)準(zhǔn)

不能改善氣體交換或呼吸困難加重；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；心電圖不穩(wěn)定（有新發(fā)的心肌缺血跡象或顯著的室性心律失常）；需氣管插管來處理分泌物或保護氣道；意識障礙或煩躁不安，不能耐受或配合面罩；12～24 h內(nèi)應(yīng)用NPPV無改善。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)（%）表示，采用x2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料及基礎(chǔ)病比較

所有患者中，無創(chuàng)通氣治療成功率為60%。兩組年齡、性別比例分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在病因方面，與成功組比較，失敗組患急性心肌梗死比例高，高血壓病比例低，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料及基礎(chǔ)病比較

2.2 治療前各項指標(biāo)比較

與成功組比較，失敗組治療前心率較快，平均動脈壓偏低，乳酸水平較高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組呼吸頻率、氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）、PH、APACHEⅡ評分指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前各項指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組患者治療前各項指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05

成功組 失敗組 P RR（次/分） 35.4±3.75 35.5±3.45 0.905 HR（次/分） 110±14.41 127±9.28 0.013*平均動脈壓（mmHg） 112.5±15.23 84.5±13.20 0.030* PaO2（mmHg） 67.5±14.6 65.5±7.89 0.203 PaCO2（mmHg） 33.5±7.54 33.8±9.54 0.822 PH 7.38±0.05 7.40±0.03 0.613動脈血乳酸（mmol/L） 1.50±0.54 3.05±0.67 0.027* APACHEⅡ評分（分） 17.3±3.85 18.1±4.22 0.542

2.3 治療2 h后各項指標(biāo)比較

NPPV治療2 h后，成功組患者呼吸頻率，心率明顯下降，PaO2明顯好轉(zhuǎn)，乳酸水平降低，與失敗組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患者治療2 h后各項指標(biāo)比較（±s）

表3 患者治療2 h后各項指標(biāo)比較（±s）

注：*P＜0.05

成功組 失敗組 P RR（次/分） 26.5±4.73 34.3±1.97 0.023* HR（次/分） 102±11.3 125±9.69 ＜0.001*平均動脈壓（mmHg） 114.5±11.3 85.3±10.7 0.015* PaO2（mmHg） 92.3±25.6 70.2±27.3 0.035* PaCO2（mmHg） 33.9±7.46 32.0±8.83 0.746 PH 7.40±0.09 7.41±0.14 0.755動脈血乳酸（mmol/L） 1.32±0.77 3.02±0.95 0.022*

3 討 論

ACPE病情發(fā)展迅速，NPPV作為重要治療手段，能否提高應(yīng)用NPPV成敗的預(yù)見性及選擇的準(zhǔn)確性，對于臨床醫(yī)生具有重要意義。

研究表明NPPV有利于克服氣道阻力，增加肺泡通氣量，改善氣體交換，促進(jìn)肺間質(zhì)水腫的消退，糾正低氧血癥。但應(yīng)用NPPV治療仍有一定的失敗率［4-6］。本研究中，48例患者NPPV治療成功，治療的成功率為60%，有效改善ACPE患者臨床癥狀，糾正低氧血癥，降低氣管插管率。

Masip等人研究顯示，急性心肌梗死，低收縮壓（＜140 mmHg）是ACPE患者NPPV需改行氣管內(nèi)插管的獨立預(yù)測因子。急性心肌梗死并發(fā)肺水腫給予NPPV治療成功率相對較低，這可能與急性心肌梗死本身的嚴(yán)重性有關(guān)。治療前血壓偏低的患者左室儲備功能差，NPPV治療成功率降低［7-8］。以上結(jié)論與本研究結(jié)果是一致的。因此，急性心肌梗死并發(fā)肺水腫患者，在積極治療原發(fā)病的同時，應(yīng)根據(jù)病情選擇適當(dāng)?shù)臋C械通氣方式。

乳酸是體內(nèi)無氧酵解的正常產(chǎn)物，ACPE患者由于心肌收縮力下降，組織利用氧能力降低，組織缺血缺氧，導(dǎo)致血乳酸水平升高。目前，國內(nèi)外有研究顯示，動脈血乳酸水平升高影響急性心力衰竭患者預(yù)后［9-10］。但目前關(guān)于乳酸與NPPV成敗相關(guān)研究甚少。本研究發(fā)現(xiàn)，失敗組治療前動脈血乳酸水平高于成功組，且失敗組治療后2 h乳酸水平改善不明顯，說明動脈血乳酸水平升高可能是預(yù)測NPPV失敗因素。

盡管早期的一些研究未能發(fā)現(xiàn)反映疾病嚴(yán)重程度的基線疾病嚴(yán)重程度評分與患者的NPPV預(yù)后之間有任何關(guān)系，但許多新近的研究表明兩者間存在相關(guān)性。在所有急性呼吸衰竭患者，術(shù)后低氧患者、膿毒癥、肺炎或血液系統(tǒng)惡性腫瘤所致的急性呼吸衰竭患者中進(jìn)行的研究均表明，較高的SOFA，APACHE Ⅱ評分與患者的NPPV失敗相關(guān)［11-13］。本研究中APACHEⅡ與NPPV失敗無明顯相關(guān)性，可能是觀察樣本小，病例不足的緣故，有待今后擴大樣本再進(jìn)一步分析。

有研究表明，NPPV開始1 h后仍然加快的呼吸頻率，是其一種常見的、可導(dǎo)致NPPV失敗的危險因素［14］。本研究中，應(yīng)用NPPV2 h后，成功組患者呼吸頻率（RR）、PaO2的改善比較明顯，失敗組患者這些指標(biāo)雖有改善但不顯著。所以，應(yīng)用NPPV后2 h內(nèi)，RR、PaO2明顯改善提示NPPV成功機率較高，如這些指標(biāo)改善不明顯或無改善則是預(yù)測失敗的因素。

目前，NPPV應(yīng)用指征越來越廣，但氣管插管呼吸機輔助通氣，仍是大多數(shù)ACPE搶救的金標(biāo)準(zhǔn)。因此，合理的選擇病例，NPPV治療前后對病情進(jìn)行正確評估，實施期間對患者的生命體征和動脈血氣進(jìn)行密切監(jiān)測，提高應(yīng)用NPPV成敗的預(yù)見性，可揚長避短，最大限度的有利于患者從中獲益。

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本文編輯：孫春宇

Outcome Predictors for Non-invasive Positive Pressure Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema

LUO Bang-jun，LIN Zhuan-di，LIANG Jie-zhu
（Guangzhou panyu central hospital，Guangdong Guangzhou 511400，China）

ObjectiveTo analyzed factors for predicting the outcome of NPPV in patients with acute cardiogenic pulmonary edema.Methods70 patients were included in the study. Baseline clinical parameters including heart rate，respiratory rate， oxygen saturation， arterial blood gas （ABG）， lactate，APACHEⅡ score were recorded before initiating NPPV.Clinical parameters were revaluated at 2 hrs after initiation of NPPV.Change in these parameters and need for intubation was evaluated.ResultsFailure group had more acute myocardial infarction patients，higher baseline heart rate，lower MAP and higher lactate level than success group（P＜0.05）. There was significant improvement in clinical（HR，RR），PaO2and lactate within 2hrs in success group （P＜0.05）.ConclusionBaseline clinical factors such as acute myocardial infarction，high heart rate，low MAP and high lactate can predict the likelihood of failure of NPPV.

Noninvasive positive pressure ventilation；Acute cardiac pulmonary edema；Predictors

R541.6+3

B

ISSN.2095-6681.2015.031.001.04

羅邦軍（1984-），男，漢，廣東，碩士，醫(yī)師，研究方向：重癥醫(yī)學(xué)科