縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口狹窄的療效觀察*

熊國(guó)華應(yīng)光耀張少軍石麗高晶閔麗張輝高洪娣△(上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院上海嘉定201899)

[摘要]目的觀察縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口狹窄的療效。方法將26例PPH術(shù)后吻合口狹窄患者分為兩組，每組各13例。治療組用縱切橫縫術(shù)，對(duì)照組用錐狀肛門鏡擴(kuò)肛術(shù)。比較兩組患者治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束3個(gè)月后的臨床療效。結(jié)果治療組治療結(jié)束時(shí)治愈13例，治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪治愈9例、好轉(zhuǎn)3例、無(wú)效1例；對(duì)照組治療結(jié)束時(shí)治愈12例、好轉(zhuǎn)1例，治療結(jié)束3個(gè)月后隨訪治愈6例、好轉(zhuǎn)4例、無(wú)效3例。治療結(jié)束時(shí)療效比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P>0.05，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療結(jié)束3月后療效比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口狹窄有較好的近期及遠(yuǎn)期療效。

[關(guān)鍵詞]縱切橫縫術(shù)；PPH術(shù)后；吻合口狹窄

[收稿日期：2014-11-25]

PPH手術(shù)是指吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)，是建立在肛墊學(xué)說(shuō)基礎(chǔ)上的，運(yùn)用吻合器治療Ⅲ～Ⅳ期環(huán)狀內(nèi)痔脫垂的新術(shù)式。國(guó)內(nèi)姚禮慶于2000年開展此手術(shù)，至今廣泛開展，取得了較好療效。但隨著PPH手術(shù)數(shù)量的增多，其并發(fā)癥亦逐漸呈現(xiàn)，如術(shù)后肛門疼痛、尿潴留、肛門下墜感、吻合釘殘留、吻合口出血、吻合口狹窄等，其中吻合口狹窄是較為棘手的一種并發(fā)癥?？v切橫縫術(shù)是一種用于陳舊性肛裂的術(shù)式，可徹底松解肛門內(nèi)括約肌達(dá)到治療肛裂的目的。本院自2012年以來(lái)，采用縱切橫縫術(shù)治療PPH術(shù)后吻合口狹窄，取得了較好療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1臨床資料

1.1一般資料2012年6月至2014年5月本院收治PPH術(shù)后吻合狹窄患者26例，隨機(jī)分為兩組，治療組13例，男8例，女5例，年齡31～59歲，平均(46.2±12.6)歲，吻合口狹窄程度輕度5例，中度5例，重度3例。對(duì)照組13例，男7例，女6例，年齡33～60歲，平均(48.1±11.5)歲。吻合口狹窄程度輕度6例，中度5例，重度2例。所有患者均發(fā)病在術(shù)后1～3個(gè)月。兩組患者在年齡、性別、病情輕重等方面比較，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均無(wú)顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)吻合口狹窄參照《中國(guó)肛腸病學(xué)》[1]。輕度: 可排出軟便，但需用力努掙或輕壓肛周幫助排便，指診肛管直腸時(shí)，食指通過(guò)困難； 中度：排便困難，指診狹窄部有阻力感，食指不能通過(guò)伴觸痛；重度: 常伴肛門失禁，指診小指通過(guò)困難并有觸痛。

1.3治療方法

治療組:采用縱切橫縫術(shù)。患者取截石位，靜脈麻醉成功后在肛門鏡直視下予分別于截石位3、6、9、12 點(diǎn)吻合口狹窄環(huán)行縱行切開，至狹窄處能通過(guò) 3個(gè)手指為宜，切開深度勿超過(guò)直腸壁肌層，然后以2-0可吸收線間斷橫行縫合，使縱行切口變?yōu)闄M行切口，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，中藥熏洗、中藥換藥及對(duì)癥支持治療。

對(duì)照組:錐狀肛門鏡擴(kuò)肛術(shù)?；颊呷〗厥?，靜脈麻醉成功后予錐狀肛門鏡納入肛內(nèi)，逐漸擴(kuò)肛至吻合口狹窄處能通過(guò) 3個(gè)手指為宜，擴(kuò)肛后吻合口撕裂處予3-0可吸收縫線縫合及電刀止血，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，中藥熏洗、中藥換藥及對(duì)癥支持治療。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)肛腸科診療效果標(biāo)準(zhǔn)[2]，治愈: 癥狀完全消失，排便通暢，肛門指檢食指通過(guò)直腸腔通暢；好轉(zhuǎn): 癥狀較前改善，排便欠通暢，肛門指檢食指通過(guò)欠通暢；無(wú)效: 癥狀及體征均無(wú)改善。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析，用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。

1.6結(jié)果

1.6.1治療結(jié)果及療效見表1。

表1　治療結(jié)束時(shí)兩組患者臨床療效比較

注:兩組療效經(jīng)Ridit分析，P>0.05,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

1.6.2治療結(jié)束3個(gè)月后療效電話詢問患者大便情況并通知患者到醫(yī)院行肛門指診檢查，結(jié)合患者大便及肛門指診情況，依據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)，分別統(tǒng)計(jì)出治療結(jié)束3個(gè)月后療效。見表2。

表2　治療結(jié)束3個(gè)月后兩組患者臨床療效比較

注:兩組療效經(jīng)Ridit分析，P<0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2討論

PPH廣泛應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期環(huán)形內(nèi)痔，多發(fā)混合痔，但術(shù)后有可能出現(xiàn)吻合口狹窄。Pertersen[3]等報(bào)道術(shù)后發(fā)生率為3.1℅，我科統(tǒng)計(jì)為2.6%。

王連生[4]認(rèn)為PPH術(shù)后吻合口狹窄發(fā)生的原因主要有以下幾個(gè)方面: ①患者瘢痕體質(zhì)。②患者既往有硬化劑注射史及內(nèi)痔手術(shù)史。③術(shù)中吻合口位置過(guò)高，不在同一平面上或位置過(guò)低。④荷包縫合過(guò)深，達(dá)到肌層，術(shù)后易形成瘢痕環(huán)造成狹窄。楊寶城[5]報(bào)道術(shù)前腸道準(zhǔn)備不佳，術(shù)中操作使大便殘留于吻合口中，使吻合口局部感染亦可導(dǎo)致術(shù)后吻合口狹窄。我們認(rèn)為，除了以上原因外，術(shù)中吻合口使用電刀止血亦是吻合口狹窄的又一個(gè)因素。一旦發(fā)生術(shù)后吻合口狹窄，患者大便不暢，痛苦異常。

目前對(duì)于PPH術(shù)后吻合口狹窄的治療可有以下幾種方法:擴(kuò)肛法、腸鏡下氣壓水囊治療、掛線法等。擴(kuò)肛法及腸鏡下氣壓水囊治療治療過(guò)程較長(zhǎng)，需多次施行，患者痛苦較大，吻合口擴(kuò)張后撕裂易致吻合口出血不止。掛線法療效尚不確切。對(duì)于重度狹窄者，常用電刀切開狹窄環(huán)的方法治療，此法吻合口擴(kuò)張及止血較徹底，但切開數(shù)月后又因局部瘢痕組織增生致吻合口再度狹窄。

縱切橫縫術(shù)常用于陳舊性肛裂并伴有肛管狹窄的患者，我科用于治療PPH術(shù)后吻合口狹窄，縱行切開狹窄吻合口后橫行縫合，使縱形切口變?yōu)闄M行，不僅解除狹窄，擴(kuò)大了吻合口內(nèi)徑，減少了吻合口再狹窄的可能，又避免直接切除導(dǎo)致出血的風(fēng)險(xiǎn)。

參考文獻(xiàn)

[1]黃乃健.中國(guó)肛腸病學(xué)[M].濟(jì)南: 山東科學(xué)技術(shù)出版社，1996:826.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)[M].南京: 南京大學(xué)出版社，1999:10.

[3]Pertersens.Early rectal stenosis following stapled rectal mucosectomy for hemorrhoids[J].BMC surg，2004，4(1):6-10.

[4]王連生.PPH 術(shù)后吻合口狹窄的原因、預(yù)防與處理[J].結(jié)直腸肛門外科，2009，15(6)：414-415.

[5]楊寶城.個(gè)體化治療在PPH手術(shù)中的應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2009，30(23) :3083-3084.