魯學(xué)艷，李紅生

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)中270例圍術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查分析

魯學(xué)艷，李紅生

（臨夏州人民醫(yī)院，甘肅 臨夏 731100）

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)；圍術(shù)期；抗菌藥物

圍術(shù)期合理應(yīng)用抗菌藥物，可使術(shù)后感染率明顯降低。不合理應(yīng)用抗菌藥物不僅造成經(jīng)濟(jì)資源浪費(fèi)，還易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性產(chǎn)生，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生率。筆者根據(jù)甘肅省衛(wèi)生廳《關(guān)于做好2011年全省醫(yī)院感染管理重點(diǎn)工作的通知》要求，按甘肅省醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地制訂的統(tǒng)一手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表，對(duì)2011年3月1日至2012年2月28日全院所有闌尾炎、疝氣、甲狀腺584例手術(shù)（包括擇期手術(shù)和急診手術(shù)）進(jìn)行了目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，其中Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)（疝氣手術(shù)和甲狀腺手術(shù)）共293例，現(xiàn)將其抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

目標(biāo)性調(diào)查2011年3月1日至2012年2月28日我院所有疝氣、甲狀腺手術(shù)病例293例，其中疝氣手術(shù)225例，甲狀腺手術(shù)68例；男性237例，女性56例。

1.2 調(diào)查方法

（1）采用住院監(jiān)測(cè)與出院病歷調(diào)查監(jiān)測(cè)相結(jié)合的調(diào)查方法。

（2）選擇甘肅省醫(yī)院感染監(jiān)控管理培訓(xùn)基地制訂的統(tǒng)一手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表，對(duì)每例監(jiān)測(cè)對(duì)象填寫(xiě)手術(shù)部位感染監(jiān)測(cè)登記表，詳細(xì)查閱病歷，登記手術(shù)月份及時(shí)間、患者住院號(hào)、性別、年齡、疾病診斷、手術(shù)方式、抗菌藥物應(yīng)用的目的和時(shí)間，評(píng)價(jià)有無(wú)用藥指征、用藥時(shí)間及藥物選擇的合理性。

2 用藥指征判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制訂評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，符合以下6條之一為有用藥指征，否則為無(wú)用藥指征：（1）手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)（＞2小時(shí)）；（2）有異物植入；（3）年齡較大（＞70歲）；（4）基礎(chǔ)病控制不佳；（5）惡性腫瘤治療中；（6）免疫缺陷或營(yíng)養(yǎng)不良。

3 結(jié)果

各種手術(shù)預(yù)防用藥情況：293例患者中有270例使用了抗菌藥物，使用率為92.15%。其中單一用藥218例，占80.74%；聯(lián)合用藥52例，占19.26%。各種手術(shù)用藥情況統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1～4。

表1 抗菌藥物使用情況

表2 用藥療程及術(shù)前給藥情況

表3 用藥現(xiàn)況

表4 圍術(shù)期使用抗菌藥物名稱(chēng)及構(gòu)成比

4 討論

本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用存在諸多不合理現(xiàn)象，具體如下。

4.1 無(wú)指征用藥

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在特殊情況下才能有指征使用。本次調(diào)查結(jié)果表明，我院兩種Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)抗菌藥物使用率為92.15%，與《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》中I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%相距甚遠(yuǎn)。預(yù)防性使用抗菌藥物病例251例，占92.96%，存在預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)的問(wèn)題。

4.2 預(yù)防用藥品種的選擇

（1）Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)因?yàn)槭中g(shù)野無(wú)污染，不涉及空腔臟器，應(yīng)主要以預(yù)防手術(shù)切口感染為主。切口感染常見(jiàn)病原菌為革蘭氏陽(yáng)性球菌，如金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌等。因此，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物的選擇應(yīng)主要考慮針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌選藥?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》規(guī)定，第1代頭孢菌素預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)感染，對(duì)β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏者可選用克林霉素，并要求嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。本次調(diào)查顯示，廣譜青霉素類(lèi)與第3代頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物、氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物使用率仍較高。

（2）調(diào)查顯示，預(yù)防Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)感染應(yīng)該選用殺菌劑，如β－內(nèi)酰胺類(lèi)藥物，建議選用對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌作用較好的第1代、第2代頭孢菌素和窄譜青霉素類(lèi)藥物。廣譜青霉素類(lèi)與第3代頭孢菌素類(lèi)藥物對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌的作用與第1代、第2代頭孢菌素及窄譜青霉素類(lèi)藥物相比不具優(yōu)勢(shì)，而且費(fèi)用較高，易引起二重感染，不宜首選作為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)的預(yù)防用藥。氟喹諾酮類(lèi)藥物因近年來(lái)細(xì)菌耐藥性嚴(yán)重，且嚴(yán)重不良反應(yīng)報(bào)告較多，不主張圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用。

4.3 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)及用藥持續(xù)時(shí)間

（1）預(yù)防用藥的目標(biāo)是在手術(shù)開(kāi)始和整個(gè)手術(shù)期間，保證抗菌藥物有足夠的血液濃度和組織濃度，以阻止細(xì)菌的定植和感染的發(fā)生。過(guò)早給藥會(huì)造成術(shù)中體內(nèi)藥物濃度不足而達(dá)不到預(yù)防感染的目的，而術(shù)后才開(kāi)始給藥由于錯(cuò)過(guò)了細(xì)菌感染或定植的時(shí)間，同樣難以達(dá)到預(yù)期效果。因此，最佳給藥時(shí)機(jī)是術(shù)前0.5～2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；若手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或術(shù)中失血量大于1 500 mL時(shí)，應(yīng)于術(shù)中再次給藥。本次調(diào)查結(jié)果顯示，有1例術(shù)前未用抗菌藥物，手術(shù)結(jié)束回到病房后才開(kāi)始用藥，存在用藥時(shí)機(jī)明顯不合理現(xiàn)象。

（2）Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)在術(shù)后多日給藥并不能進(jìn)一步降低手術(shù)感染率，用藥不應(yīng)超過(guò)24小時(shí)。有研究證實(shí)，規(guī)范化的短程用藥方案在預(yù)防手術(shù)部位感染的效果上與長(zhǎng)時(shí)間用藥方案比較，無(wú)顯著性差異（P＞0.05）。手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)天，并不能進(jìn)一步減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)，反而容易導(dǎo)致耐藥菌產(chǎn)生和機(jī)體二重感染發(fā)生。本調(diào)查中，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)停藥者23例，僅占8.52%。還有73.70%的病例術(shù)后用藥時(shí)間超過(guò)72小時(shí)，明顯存在用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的現(xiàn)象。

5 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，本院Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物存在用藥指征把握不嚴(yán)、用藥種類(lèi)不當(dāng)、用藥時(shí)機(jī)不佳、用藥時(shí)間偏長(zhǎng)等現(xiàn)象。有研究顯示，實(shí)施合理的干預(yù)措施，對(duì)降低圍術(shù)期抗菌藥物使用率及合理選擇抗菌藥物的品種、用法用量方面有十分顯著的效果。因此應(yīng)明確用藥指征，限制用藥種類(lèi)和用藥時(shí)間等，制訂Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物規(guī)范，對(duì)醫(yī)生加強(qiáng)抗菌藥物合理使用知識(shí)的培訓(xùn)和建立有效的監(jiān)督管理機(jī)制，加強(qiáng)藥師查房和行政干預(yù)措施，以保證Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物的合理應(yīng)用，減少抗菌藥物不良反應(yīng)的發(fā)生和耐藥菌的出現(xiàn)，從而保障患者的用藥安全，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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1671-1246（2015）06-0111-02