劉世云，姚海盈，高其歡

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

護(hù)士長評判性思維能力培養(yǎng)方法探討

劉世云，姚海盈，高其歡

（蘭州石化總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060）

目的 探討在護(hù)士長培訓(xùn)中采用傳統(tǒng)培訓(xùn)法和案例分析法對護(hù)士長評判性思維能力的影響。方法采用整群抽樣法選取我院40名護(hù)士長為研究對象，隨機(jī)分為實驗組和對照組，每組20人。實驗組采用傳統(tǒng)培訓(xùn)法結(jié)合案例分析法，對照組采取傳統(tǒng)培訓(xùn)法。培訓(xùn)前及培訓(xùn)結(jié)束時分別用中文版評判性思維量表測量兩組評判性思維能力。結(jié)果 培訓(xùn)前，兩組評判性思維能力測量表評分無明顯差異；培訓(xùn)結(jié)束時，實驗組評分高于對照組（P＜0.05），且實驗組評分提高程度高于對照組。結(jié)論以案例分析法為主的綜合培訓(xùn)能有效提高護(hù)士長評判性思維能力，是一種比較理想的在職培訓(xùn)方法。

案例分析法；護(hù)士長；評判性思維能力

評判性思維是指在確定相信什么或者做什么時所進(jìn)行的合理而成熟的思考[1]。護(hù)士長作為基層決策者和執(zhí)行者，管理水平和能力直接關(guān)系到整個醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量和護(hù)士整體素質(zhì)[2]。在解決、處理臨床護(hù)理問題時，評判性思維能力顯得尤為重要。如何培養(yǎng)和提高護(hù)士長的評判性思維能力，成為管理培訓(xùn)中需要研究的課題。我國對護(hù)理管理者的評判性思維研究較少[3～5]。聯(lián)合國教科文組織在一次調(diào)查中，對案例教學(xué)、課堂講授、研討會、角色扮演、自學(xué)及影視教學(xué)等多種教學(xué)方法進(jìn)行比較，結(jié)果表明在提高學(xué)員分析問題和解決問題能力及觀念培養(yǎng)上，案例教學(xué)效果排名第一[6]。因此，本研究將案例分析法應(yīng)用于護(hù)士長培訓(xùn)中，比較不同培訓(xùn)方法對護(hù)士長評判性思維能力的影響，以期為護(hù)理管理者的相關(guān)培訓(xùn)提供參考和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

采用整群抽樣法，將我院40名護(hù)士長作為研究對象，年齡28～50歲，平均（38.00±7.80）歲，均為女性。

1.2 方法

1.2.1 研究設(shè)計 采用類實驗性研究，用前后設(shè)立對照的方法，測量指標(biāo)為護(hù)士長在實驗期間評判性思維能力測量表得分變化。先將40名護(hù)士長隨機(jī)編號，應(yīng)用計算機(jī)隨機(jī)分組法[7]得出對應(yīng)隨機(jī)數(shù)值，將最小的20個隨機(jī)數(shù)所對應(yīng)的護(hù)士長列為實驗組，最大的20個隨機(jī)數(shù)所對應(yīng)的護(hù)士長列為對照組。兩組在年齡、性別、學(xué)歷、資歷等方面差異無顯著性（P＞0.05）。對照組接受傳統(tǒng)培訓(xùn)法，實驗組除接受傳統(tǒng)培訓(xùn)法外，還參加以案例分析為主體的培訓(xùn)。

1.2.2 研究工具 本研究采用問卷調(diào)查法，以香港理工大學(xué)彭美慈等[8]翻譯和修訂的評判性思維能力測量表（Critical Thinking Disposition Inventory－Chinese Version，CTDI－CV）為測量工具。CTDI－CV共有70個條目，分別測試評判性思維的7個特質(zhì)：尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評判性思維的自信心、求知欲、認(rèn)知成熟度；選項從“非常贊同”到“非常不贊同”分為6級，正性條目依次賦值為6、5、4、3、2、1分，負(fù)性條目反向賦值。每個特質(zhì)有10個條目，分值為10～60分。各特質(zhì)相應(yīng)評判性思維能力的最小認(rèn)可分為40分；≥40分表示正性的特質(zhì)表現(xiàn)，≥50分表示強(qiáng)的特質(zhì)表現(xiàn)。CTDI－CV總分為70～420分，≥280分表明有正性評判性思維能力；≥350分表明評判性思維能力強(qiáng)。CTDI－CV的綜合效度系數(shù)為0.90，各特質(zhì)效度系數(shù)分別為0.55～0.77。

1.2.3 案例分析培訓(xùn)（1）培訓(xùn)師資：在護(hù)理部領(lǐng)導(dǎo)下，由我院護(hù)理教學(xué)管理小組負(fù)責(zé)實施，成員均為我院科研、教學(xué)能力強(qiáng)的護(hù)理管理人員，共6人。

（2）培訓(xùn)周期：培訓(xùn)周期為2013年5月至2014年6月。傳統(tǒng)培訓(xùn)兩組均參加，每次20～30分鐘，每月1次，內(nèi)容以管理知識和核心制度為主；案例分析法培訓(xùn)僅限于實驗組參加，每月提供典型案例1個，共12個。

（3）案例的選擇及設(shè)計：管理小組精選我院或其他醫(yī)院與護(hù)理管理工作有關(guān)的真實案例資料或聯(lián)系實際自行設(shè)計案例，要求案例具有一定代表性和典型性，涉及護(hù)理管理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。

（4）培訓(xùn)方法：①第1周：提供案例資料。管理小組提供給實驗組相關(guān)護(hù)理管理案例，要求護(hù)士長閱讀、分析，撰寫分析報告。為提高實驗組參與興趣，激發(fā)其評判性思維，管理小組針對案例提出若干問題，鼓勵護(hù)士長通過報紙、書刊、網(wǎng)絡(luò)等查閱資料，拓寬思路，大膽質(zhì)疑，以循證的觀點(diǎn)看待問題。例如，在優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)案例中提供有爭議的觀點(diǎn)，要求護(hù)士長發(fā)表自己的看法；針對醫(yī)院管理流程中的案例讓護(hù)士長辨析關(guān)鍵環(huán)節(jié)；在緊急狀態(tài)下護(hù)理人員的調(diào)配案例中提供實際困難讓護(hù)士長解決。

②第2周：獨(dú)立分析。管理小組建議實驗組借鑒李飛誠的“8W”案例分析法[9]進(jìn)行分析，即分析在什么地方、發(fā)生了什么事情、涉及到什么人、焦點(diǎn)問題是什么、有什么不同的觀點(diǎn)及依據(jù)、涉及到什么理論知識、你的判斷是什么、你的依據(jù)是什么等。護(hù)士長根據(jù)上述方法，運(yùn)用自身經(jīng)驗和理論知識對案例進(jìn)行分析，做出自己的判斷，并歸納總結(jié)，形成案例分析報告，通過院內(nèi)電子郵箱反饋至管理小組。

1.2.4 資料的收集 于2013年4月和2014年5月，即培訓(xùn)開始和結(jié)束時集中發(fā)放問卷。由研究人員統(tǒng)一說明調(diào)查目的和填寫方法，被調(diào)查人員自行填寫。兩次調(diào)查各發(fā)放問卷40份，回收有效問卷40份，有效回收率100.00%。

1.2.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)+標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組評判性思維能力測量表評分比較

培訓(xùn)前，兩組評判性思維能力測量表評分差異無顯著性（P＞0.05），對照組和實驗組分別為（288.18±24.42）分和（286.11± 24.23）分，均具有正性評判性思維能力。培訓(xùn)結(jié)束后，兩組評判性思維能力測量表評分均有提高，實驗組高于對照組，差異具有顯著性（P＜0.05）。

2.2 兩組評判性思維能力測量表各維度得分情況

培訓(xùn)前，兩組評判性思維能力測量表各維度得分無明顯差異，培訓(xùn)后，兩組得分均有提高，且實驗組各維度得分增值明顯高于對照組，尤其是系統(tǒng)化能力和尋求真相維度得分，實驗組均大于50分。培訓(xùn)后兩組各項指標(biāo)得分差異有顯著性（P＜0.05，見表1）。

表1 兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

表1 兩組評判性思維能力測量表得分比較（±s，分）

項目總分尋求真相開放思想分析能力系統(tǒng)化能力評判性思維自信心求知欲認(rèn)知成熟度實驗組培訓(xùn)前2 8 6.1 1 ± 2 4.2 3 4 1.2 4 ± 6.0 2 3 9.8 9 ± 6.7 3 4 0.6 2 ± 5.6 2 4 2.8 2 ± 6.9 9 3 9.1 8 ± 8.4 2 4 2.2 4 ± 5.3 2 4 0.1 2 ± 9.0 5培訓(xùn)后 P 培訓(xùn)前對照組 t值3 4 1.1 0 ± 3 0.9 7 5 1.2 0 ± 6.2 4 4 7.8 3 ± 4.7 2 4 7.6 2 ± 4.2 8 5 1.0 4 ± 4.4 7 5 0.3 6 ± 5.8 1 4 6.2 1 ± 9.4 8 4 7.0 4 ± 5.4 5 2 8 8.1 8 ± 2 4.4 2 4 1.8 4 ± 5.6 9 4 0.4 9 ± 3.5 8 4 0.7 2 ± 3.7 5 4 1.5 2 ± 5.1 4 4 0.5 8 ± 4.3 4 4 1.3 9 ± 6.4 3 4 1.6 4 ± 3.6 0培訓(xùn)后3 2 1.0 6 ± 1 6.2 8 4 5.6 2 ± 6.0 8 4 5.9 6 ± 1.6 6 4 5.2 2 ± 5.6 8 4 5.8 0 ± 6.6 3 4 6.9 8 ± 6.4 4 4 5.6 8 ± 4.8 2 4 4.8 0 ± 3.1 7 2.5 7 6 1.3 4 9 1.8 7 4 2.8 2 0 1.5 2 0 2.1 3 9 0.9 6 5 2.8 6 6＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5

3 討論

3.1 案例分析法有助于提高護(hù)士長評判性思維能力

（1）案例分析法基于情景學(xué)習(xí)，以學(xué)習(xí)者為主體，有助于引導(dǎo)學(xué)習(xí)者進(jìn)行探索和反思[10]。傳統(tǒng)護(hù)理管理培訓(xùn)偏重于管理知識和核心制度的講授，容易造成理論與實踐脫節(jié)，護(hù)士長面對實際臨床護(hù)理管理問題時，難以快速合理地整合所學(xué)知識分析和解決問題，在管理崗位工作年限較短的護(hù)士長尤為突出，導(dǎo)致培訓(xùn)成本高，效果不理想。以案例分析法為主體的綜合培訓(xùn)，提供了與實際工作緊密結(jié)合的典型案例，通過獨(dú)立研究和相互討論方式，提高了護(hù)士長發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題能力。在案例中，有些問題并沒有統(tǒng)一的答案，需要護(hù)士長通過查找相關(guān)信息進(jìn)行判斷、決策，有效訓(xùn)練了護(hù)士長的評判性思維能力。同時，書寫案例分析報告有利于護(hù)士長整合所學(xué)知識，構(gòu)建全面系統(tǒng)的思維空間。從表1可以看出，培訓(xùn)后兩組評判性思維能力測量表總分及各維度得分差異均有顯著性（P＜0.05）；實驗組培訓(xùn)前后得分亦有顯著性差異（P＜0.05），從循證角度進(jìn)一步證明了以案例分析法為主的綜合培訓(xùn)能有效提高護(hù)士長評判性思維能力。

（2）案例分析法重在培養(yǎng)護(hù)士長的分析判斷能力，能夠有效提升護(hù)士長管理水平。長期以來，護(hù)理工作處于被動、從屬、依附地位，護(hù)理管理工作一般都是在護(hù)理部主任和科室主任雙重領(lǐng)導(dǎo)下執(zhí)行，導(dǎo)致護(hù)士長主動獲取知識能力不強(qiáng)，缺乏開拓創(chuàng)新意識和能力。傳統(tǒng)培訓(xùn)強(qiáng)調(diào)的是知識的積累，經(jīng)驗的傳承。而案例分析培訓(xùn)一方面強(qiáng)調(diào)的是改變護(hù)士長思維方式，打破因循守舊的慣性思維，跳出固有的管理思路，敢于思考，善于思考；另一方面對于篩選出的好的管理思路給予積極反饋，培養(yǎng)護(hù)士長求真、求證、獨(dú)立思考、不懼權(quán)威的思維態(tài)度和職業(yè)信心。李惠萍等[11]在護(hù)理管理者批判性思維與領(lǐng)導(dǎo)能力相關(guān)性研究中，經(jīng)過分析得出：領(lǐng)導(dǎo)才能與評判性思維能力呈正相關(guān)，且與評判性思維7個特質(zhì)中系統(tǒng)化能力、尋求真相和評判性思維的自信心呈正相關(guān)。從表1可以看出，兩組培訓(xùn)前評判性思維7個特質(zhì)中，系統(tǒng)化能力、尋求真相和評判性思維的自信心維度得分均小于50分；培訓(xùn)結(jié)束時，實驗組這三個維度得分均大于50分，且明顯高于實驗前，提示案例分析培訓(xùn)較傳統(tǒng)培訓(xùn)更能有效提高護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)能力。

（3）案例分析法有助于護(hù)士長獲得信息、知識的掌控權(quán)，為創(chuàng)新提供平臺。在為期一年的培訓(xùn)中，實驗組完成案例分析報告的積極性、主動性和質(zhì)量有了很大變化，由最初機(jī)械地完成任務(wù)、內(nèi)容簡單、缺乏深度、討論也并不積極逐漸過渡到積極主動上交案例分析報告且觀點(diǎn)突出。提示在相同培訓(xùn)模式下，案例分析報告的書寫與討論，不僅有利于護(hù)士長對案例事件表達(dá)自己的想法和見解，還有利于護(hù)士長審視自己在工作中的思維技能和價值取向，使其不但懂得評判性思維，而且學(xué)會運(yùn)用評判性思維所包含的質(zhì)疑、辨析和推理等技能，對信息、知識的質(zhì)量進(jìn)行鑒別與篩選，從而獲得信息、知識的掌控權(quán)，為護(hù)理創(chuàng)新提供平臺。

3.2 案例的選擇是保證培訓(xùn)效果的基礎(chǔ)，應(yīng)明確培訓(xùn)目標(biāo)，確定案例選擇方向

為培養(yǎng)護(hù)士長評判性思維能力、提升管理能力，案例選擇應(yīng)圍繞護(hù)理管理工作進(jìn)行，包括人力資源管理、物資管理、應(yīng)急管理、護(hù)理質(zhì)量控制、流程控制、績效考核、團(tuán)隊協(xié)作等方面。此外，選擇的案例應(yīng)緊密聯(lián)系臨床實際，管理小組提供的案例有的就是實際護(hù)理管理工作中遇到的問題，每個人的理解和處理方式不同。護(hù)士長參與到這樣的案例分析中，一方面能夠了解其他護(hù)士長的工作思路，另一方面也能發(fā)現(xiàn)自己的不足之處。提供案例時，一定要明確提出需要解決的問題供護(hù)士長分析、討論。

3.3 對案例分析培訓(xùn)過程進(jìn)行控制，確保培訓(xùn)進(jìn)度和效果

3.3.1 制訂培訓(xùn)計劃 為保證培訓(xùn)效果，應(yīng)制訂培訓(xùn)計劃，確定項目負(fù)責(zé)人以及具體實施方案，包括每月進(jìn)行管理知識培訓(xùn)和提供管理案例。確保培訓(xùn)時間、培訓(xùn)內(nèi)容及案例的可行性。

3.3.2 撰寫案例分析報告 在進(jìn)行案例分析工作之前，要指導(dǎo)護(hù)士長掌握案例分析方法和工具，嘗試并逐步適應(yīng)案例分析法。提供案例后，鼓勵并督促實驗組及時進(jìn)行分析，不強(qiáng)求書寫格式和答案是否準(zhǔn)確，養(yǎng)成分析問題習(xí)慣和意識。及時收回案例分析報告。

3.3.3 及時審閱評價案例分析報告 管理小組必須保證審閱所有案例分析報告，無論撰寫內(nèi)容好壞，集中所有成員的意見，組織護(hù)士長進(jìn)行討論，分享不同觀點(diǎn)和思路。

3.4 本研究的不足

由于受到醫(yī)院管理的限制，一些好的創(chuàng)意沒有積極實踐驗證，這在一定程度上挫傷參與者的積極性。同時，由于參加研究的對象僅限于一個醫(yī)院，所得結(jié)果可能有局限性。

總之，在護(hù)理管理培訓(xùn)中應(yīng)用案例分析法不僅能調(diào)動護(hù)士長尋求真相、勇于探索的熱情，而且能激發(fā)護(hù)士長進(jìn)行深入思考，提高評判性思維能力、管理能力和創(chuàng)新能力。這將對護(hù)理事業(yè)的發(fā)展起到良好作用，不失為一種有效的在職培訓(xùn)方法。

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