柴瓊霞，曹小萍，陳艷曙，韓慧慧

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

糖尿病專科護(hù)理門診患者行為改變影響因素探究

柴瓊霞1，曹小萍2，陳艷曙3，韓慧慧2

（1.寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315041；2.寧波衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院，浙江 寧波 315100；3.寧波市第一醫(yī)院，浙江 寧波 315010）

目的 探討糖尿病?？谱o(hù)理門診患者行為改變狀況及影響因素，并提出對策。方法 將319例患者隨機(jī)分為A、B兩組，對A組延期復(fù)診或失訪患者不采用任何回訪形式，對B組首診后未按時(shí)復(fù)診患者則采用電話隨訪進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，觀察家人參與程度對患者行為改變的影響。比較兩組患者3個(gè)月后行為改變情況。結(jié)果 患者自評堅(jiān)持行為改變的影響因素：有覺得麻煩，不習(xí)慣，效果不明顯對治療沒有信心，條件或環(huán)境限制。91.22%的患者認(rèn)為促使行為改變并長期堅(jiān)持的方法是有人共同參與，68.24%的患者希望獲得及時(shí)督促與指導(dǎo)。對失訪患者以電話回訪的形式進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)對其行為改變有明顯促進(jìn)作用；家人共同參與可明顯促進(jìn)患者行為改變。結(jié)論 授權(quán)患者及家屬，強(qiáng)調(diào)自主參與，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)向家庭的延伸；門診訪談要有動(dòng)機(jī)性，強(qiáng)化同伴支持；形成醫(yī)院—家庭—社區(qū)一體化教育模式，使專業(yè)化教育得到長期的有效延續(xù)。以方式就可有效促進(jìn)糖尿病患者行為改變。

糖尿?。婚T診患者；行為改變

糖尿病是慢性終身性疾病，可因多種并發(fā)癥而威脅患者的生命。在國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）提出的“五架馬車”綜合治療中，真正意義上的“駕轅之馬”是糖尿病教育[1]。糖尿病?？谱o(hù)理門診的主要職責(zé)就是糖尿病教育。健康教育的目的是幫助人們擁有健康的行為，是連接衛(wèi)生知識(shí)與行為改變的橋梁[2]。為了解糖尿病護(hù)理門診患者行為改變情況及影響因素，我們對2012年8月至2013年6月在寧波市3家醫(yī)院的糖尿病?？谱o(hù)理門診就診患者展開調(diào)查，旨在為制定糖尿病患者行為改變策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

隨機(jī)選取2012年8月至2013年6月在寧波市3家醫(yī)院糖尿病?？谱o(hù)理門診就診患者共319例。入選標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受調(diào)查；具備正常思維判斷能力；按WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的糖尿病患者。

1.2 方法

由內(nèi)分泌科醫(yī)生、糖尿病?？谱o(hù)士、護(hù)理教育者共同參與設(shè)計(jì)糖尿病?？谱o(hù)理門診隨訪表?；颊叩谝淮尉驮\時(shí)填寫內(nèi)容包括一般情況、就診時(shí)間、本次就診原因、存在護(hù)理問題、教育內(nèi)容、要求行為改變內(nèi)容及實(shí)施措施、下次復(fù)診時(shí)間；第二次或以后就診填寫內(nèi)容增加前次行為改變履行情況、家人參與程度、患者自評行為改變的影響及促進(jìn)因素、目前病情概況（血壓、體重、血糖水平）。隨機(jī)將2012年8—10月就診患者編為A組，2013年1—3月就診患者編為B組，兩組患者不重復(fù)，均在首診3個(gè)月后確認(rèn)行為改變程度。A組延期復(fù)診或失訪患者不采用任何回訪形式；對B組首診后未按時(shí)復(fù)診患者采用電話隨訪方式進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，按首診后一周、半月、1個(gè)月、2個(gè)月、3個(gè)月的頻次進(jìn)行，隨訪內(nèi)容增加未按時(shí)復(fù)診原因及電話隨訪對其行為改變的影響程度評價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

自愿接受調(diào)查的319例患者中，男153例，女166例，平均年齡56.4歲，初次就診109例，復(fù)診210例，除7例1型糖尿病外，其余均是2型糖尿病患者；病程：新確診47例，病史1～5年102例，6～10年97例，10年以上73例；文化程度：大學(xué)52例，中學(xué)139例，小學(xué)65例，文盲63例；居住地：城市188例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)98例，農(nóng)村33例；居住情況：與子女或老伴同居268例，獨(dú)居51例；糖尿病教育經(jīng)歷：有216例，無103例；經(jīng)濟(jì)情況（月收入）：1 000元以下46例，1 000～2 000元106例，2 001～3 000元94例，3 000元以上73例。

2.2 患者自評堅(jiān)持行為改變的影響因素

調(diào)查對象中，有22.26%的人因?yàn)橛X得麻煩、不習(xí)慣而放棄，28.53%的人因效果不明顯而放棄，20.06%的人因?qū)χ委煕]有信心而放棄，29.15%的人受條件或環(huán)境限制而放棄。91.22%的人認(rèn)為促使行為改變并長期堅(jiān)持的方法是有人共同參與，68.24%的人希望獲得及時(shí)督促與指導(dǎo)。

2.3 電話回訪

對失訪患者以電話回訪形式進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，對其行為改變有明顯促進(jìn)作用（見表1）。

表1 首診3個(gè)月后兩組患者行為改變程度比較[n（%）]

2.4 家人參與

家人共同參與可明顯促進(jìn)患者行為改變（見表2）。

表2 A組患者首診3個(gè)月后家人參與程度對其行為改變的影響[n（%）]

3 討論

（1）授權(quán)患者及家屬，強(qiáng)調(diào)自主參與，實(shí)現(xiàn)護(hù)理服務(wù)向家庭的延伸。生活方式、態(tài)度和信念、支持系統(tǒng)是影響患者行為改變的重要因素[3]。表2顯示，家人共同參與可明顯促進(jìn)患者行為改變。因此，糖尿病?？谱o(hù)士在收集患者資料時(shí)，除了年齡、疾病概況、文化程度等基本信息外，還要注重患者的居住環(huán)境、生活方式、生活態(tài)度、治療信心、家庭支持系統(tǒng)等信息的收集，尤其注意收集將來可能會(huì)阻礙或促進(jìn)患者行為改變的因素，應(yīng)把共同居住的家人也列為宣教對象。宣教時(shí)以授權(quán)理論指導(dǎo)為主，意在激發(fā)患者自我健康照顧的動(dòng)機(jī)，擴(kuò)大其做出自由選擇的機(jī)會(huì)[4]，使患者在做出影響他們健康的決定和行動(dòng)時(shí)能獲得更好的控制權(quán)。教育者積極鼓勵(lì)患者參與討論及表達(dá)意愿，協(xié)助患者學(xué)會(huì)分析問題、解決問題及獲得支持，從而提高其應(yīng)對能力，最后制訂符合自己意愿的目標(biāo)和計(jì)劃。使教育成為個(gè)體找到問題根源，并自覺付諸行動(dòng)的過程[5]，有助于患者具備自尊、良好自我效能及對生活控制感的一種良好精神狀態(tài)。在設(shè)定行為改變措施時(shí)，以患者為中心，讓患者參與，根據(jù)患者實(shí)際情況，使措施更有操作空間；讓家屬參與，使家屬成為患者行為改變的動(dòng)力。

（2）門診訪談要有動(dòng)機(jī)性，強(qiáng)化同伴支持。動(dòng)機(jī)性訪談（MI）是一種以患者為中心的咨詢方式，著眼于改變患者的動(dòng)機(jī)，以達(dá)到改變其行為的目的[6]。在荷蘭開展的一項(xiàng)研究表明，應(yīng)用MI進(jìn)行患者教育，大大提高了患者行為改變的依從性[7]。來自丹麥的隨機(jī)對照研究顯示，MI對促進(jìn)2型糖尿病患者行為改變的態(tài)度有非常積極的影響[8]。教育僅僅是在患者行為認(rèn)知階段有效，而對患者來說是否有效改變行為并得以長期堅(jiān)持是看接下來漫長的行為矯正階段；在這一階段中，患者要知道正確行為，并以此對照自己的以往行為，找出錯(cuò)誤之處并加以修正，當(dāng)遇到困難或障礙時(shí)，應(yīng)有及時(shí)獲得支持并提供有效解決辦法的渠道，這樣患者才會(huì)愿意改變，并樂于找出更多問題以求解答，最終使健康的行為方式得以鞏固、維持。美國家庭醫(yī)生學(xué)會(huì)基金會(huì)的同伴支持研究認(rèn)為，同伴可以成為糖尿病患者自我管理所需支持的重要來源。一個(gè)家庭或同一社區(qū)內(nèi)背景類似的人，方便相互分享經(jīng)驗(yàn)心得，因?yàn)榇蠹叶加泄餐幕疾〗?jīng)歷，值得信賴，所以能夠共同復(fù)習(xí)和加強(qiáng)基本的自我管理，而且因?yàn)樵谕簧鐓^(qū)，彼此有時(shí)間和機(jī)會(huì)交流，有利于相互幫助督促，尤其對于獨(dú)居的糖尿病患者來講，尋找同伴支持非常重要。

（3）形成醫(yī)院—家庭—社區(qū)一體化教育模式，使專業(yè)化教育得到長期的有效延續(xù)。在本次調(diào)查中，僅19.12%的患者就診時(shí)有家屬陪同，這些患者家屬同時(shí)也接受了糖尿病教育。與患者合住的54位家屬中，有31位家屬聽從?？谱o(hù)士建議參與患者的行為改變后，54.84%的患者能完全遵照醫(yī)囑進(jìn)行行為改變，45.16%的患者部分行為改變，由此可見，家人支持與參與是患者行為改變的重要?jiǎng)恿?。而?表明，對失訪患者以電話回訪形式進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，對患者的行為改變也有明顯促進(jìn)作用，所以外部支持對患者行為改變十分重要，而且回訪時(shí)，調(diào)查者可以明顯感受到患者想要表達(dá)的那種超出預(yù)期的滿意感。調(diào)查中，有13例因?yàn)槔斫馄睢⒄`解或行動(dòng)不便，不能經(jīng)常去醫(yī)院，加上社會(huì)上非專業(yè)人士的講座或報(bào)道，最終導(dǎo)致錯(cuò)誤行為的發(fā)生。因此，有必要讓糖尿病教育社區(qū)化，組建醫(yī)院社區(qū)糖尿病教育團(tuán)隊(duì)。一方面緩解綜合性醫(yī)院診療的壓力；另一方面醫(yī)院在社區(qū)開展培訓(xùn)活動(dòng)，不但可以提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)水平，帶動(dòng)社區(qū)糖尿病教育，而且患者在家門口就可以得到指導(dǎo)，方便及時(shí)修正自己的行為。

（4）鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村糖尿病教育亟待加強(qiáng)。在本次調(diào)查中，來自鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的糖尿病患者共131例，其文化程度普遍較低，文盲47例，小學(xué)44例；有62.60%的患者無糖尿病教育經(jīng)歷；本次護(hù)理就診原因是醫(yī)院醫(yī)生要求、導(dǎo)醫(yī)引導(dǎo)或跟隨其他糖尿病患者而至。該131例患者均未按時(shí)復(fù)診。按研究要求，56例A組患者失訪3個(gè)月期間未采用任何形式的回訪；對75例B組患者則進(jìn)行3個(gè)月的遠(yuǎn)程指導(dǎo)，其中9例因無通訊設(shè)施，由家屬協(xié)助。3個(gè)月后患者行為改變情況：A組：13例部分行為改變，43例未改變；B組：48例部分行為改變，37例未改變。究其原因，一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村的糖尿病患者因其文化程度較低，導(dǎo)致理解能力較差，再加上目前糖尿病教育仍甚少在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村開展，使渴求接受相關(guān)教育的鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村患者很少有機(jī)會(huì)接受系統(tǒng)化的糖尿病教育；另一方面，目前糖尿病科普手冊雖品種較多，制作精美且內(nèi)容齊全，但并不適合文化程度低、理解能力差或記憶力差的患者。本研究中有52.03%的患者表示看不懂科普手冊或存在理解有誤。因此，為不同受眾編制適合的糖尿病科普手冊，如何在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、農(nóng)村積極開展有效的糖尿病教育活動(dòng)應(yīng)成為今后研究的重要課題。

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