朱前進，曹姣玲

（洛陽職業(yè)技術(shù)學院，河南 洛陽 471001）

教師標準化病人、學生標準化病人在臨床護理教學中的應(yīng)用

朱前進，曹姣玲

（洛陽職業(yè)技術(shù)學院，河南 洛陽 471001）

在臨床護理教學過程中引入教師標準化病人（TSP）和學生標準化病人（SSP），充分發(fā)揮TSP易于培養(yǎng)的優(yōu)勢，再通過TSP培養(yǎng)SSP，克服標準化病人（SP）在培養(yǎng)資金、時間等方面的不足。將TSP、SSP應(yīng)用于護理評估、技能操作、健康教育、綜合技能實訓(xùn)、教學評價等環(huán)節(jié)，取得良好的教學效果。

教師標準化病人；學生標準化病人；臨床護理教學

標準化病人（Standardized Patients，SP）又稱模擬病人，指經(jīng)過標準化、系統(tǒng)化培訓(xùn)后，能準確表現(xiàn)病人實際臨床問題的正常人或病人。20世紀90年代，SP被引入我國，主要應(yīng)用于醫(yī)學教育、評估和研究領(lǐng)域，在客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試（Objective Structured Clinical Examination，OSCE）中發(fā)揮著重要作用。SP可以幫助醫(yī)學生在模擬臨床情境中進行綜合思維能力的培養(yǎng)、技能操作的練習以及有效的溝通交流，大大提高其綜合能力。

雖然SP教學已經(jīng)在我國醫(yī)學院校一定領(lǐng)域內(nèi)進行了實施，然而實際運用卻并不廣泛，原因是大多SP沒有醫(yī)學背景，或醫(yī)學專業(yè)基礎(chǔ)薄弱，需要院校投入大量的人力、物力、財力對其進行專業(yè)知識培訓(xùn)。另外，在醫(yī)患、護患溝通過程中，SP不能就病史采集過程中與疾病相關(guān)的內(nèi)容進行有效應(yīng)答，不能對醫(yī)學生的專業(yè)能力進行正確判斷，最終與專業(yè)考核組的評判存在明顯差異，這些都是該模式不能普及的重要原因。

我院在臨床護理教學過程中，引入教師標準化病人（Teacher Standardized Patients，TSP）和學生標準化病人（Student Standardized Patients，SSP），充分利用TSP易于培養(yǎng)的優(yōu)勢，再通過TSP培養(yǎng)SSP，克服了普通SP在培養(yǎng)資金、時間等方面的不足。將TSP、SSP應(yīng)用于護理評估、技能操作、健康教育、綜合技能實訓(xùn)、教學評價等環(huán)節(jié)，取得了良好的教學效果。

1 TSP、SSP的培養(yǎng)

1.1 TSP的培養(yǎng)

1.1.1 選擇 TSP是由標準化病人引申而來的由教師擔任的。在?？谱o理及基礎(chǔ)護理教師及實踐指導(dǎo)教師中選擇責任心強、有表演才能的10名優(yōu)秀志愿者作為TSP，每科兩人。需要擁有良好的模仿能力、人際溝通及語言表達能力，在多次模擬中具有穩(wěn)定性。

1.1.2 培養(yǎng)方法 首先建立標準化案例資料庫，選取內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科護理等學科常見病例共50個，如哮喘病人的護理、急性闌尾炎病人的護理、正常分娩產(chǎn)婦的護理、腹瀉患兒的護理等，所選案例均適合病史采集，且大多數(shù)病例適體格檢查及護理技能操作。TSP選擇各自專業(yè)的病種項目，設(shè)計標準化案例，內(nèi)容包括相關(guān)病史、病因、誘因、主要癥狀、病情的發(fā)展演變、可能出現(xiàn)的陽性體征、并發(fā)癥、診療經(jīng)過、護理措施、出院健康指導(dǎo)，所有案例均以統(tǒng)一格式書寫。再根據(jù)標準化案例改編成情景劇本，每個劇本以臨床工作過程為導(dǎo)向，設(shè)置若干護理任務(wù)（場景），腳本包括道具（體格檢查中的心臟雜音、呼吸音，輔助檢查中的各種化驗單、X線片等可制成教學課件），病人化妝、面容表情、體位步態(tài)、特殊癥狀、心理活動，護理過程中的技能操作，病人、家屬和護士的臺詞等內(nèi)容。TSP要熟練掌握相關(guān)病種的理論知識，并通過自己的語言、動作及情感把病人的癥狀、體征、心理活動表現(xiàn)出來。劇本設(shè)計開放化，根據(jù)學生在護理實踐中可能出現(xiàn)的問題設(shè)計情境，解決問題的方法盡量不設(shè)計成唯一答案，給學生以想象的空間[1]。TSP要隨機應(yīng)變，回答學生提出的各種問題，但只能用通俗的語言進行描述，避免使用專業(yè)術(shù)語，嚴格遵循“有問才答，不問不答，忠于劇本”的原則[2]。TSP利用課余時間進行訓(xùn)練，培養(yǎng)過程較為簡單。

1.2 SSP的培養(yǎng)

1.2.1 選擇 SSP也是由標準化病人引申而來，由學生擔任。在二年級下學期，每班選取5名學習積極性高、領(lǐng)悟力較好的學生作為SSP備選人，每名學生扮演一門臨床課程的SP。要求：基礎(chǔ)課成績優(yōu)秀，能夠很好地安排業(yè)余時間，自愿接受SSP培訓(xùn)；善于表演，具備良好的人際溝通能力、語言表達能力及記憶力，能夠保證多次模擬的一致性。

1.2.2 培養(yǎng)方法 首先由對應(yīng)課程的TSP向SSP說明標準化病人的職責及意義，詳細講解標準化案例，再逐項說明模擬要點。SSP課后復(fù)習相關(guān)知識點，在理解的基礎(chǔ)上記憶劇本內(nèi)容。TSP與SSP進行一對一反復(fù)演練，對SSP的表演及時給予指導(dǎo)，使SSP能夠通過語言、表情、肢體動作等真實表現(xiàn)案例中病人的年齡、身份、典型癥狀、體征、心理狀況。如SSP在扮演左側(cè)輸卵管破裂病人時，當被觸及左下腹要做出難受的表情，甚至可以喊疼（壓痛），當手突然松開時，SSP要表現(xiàn)出更為痛苦的表情（反跳痛），而在觸診其他部位時則表情放松，從而模擬左下腹壓痛、反跳痛的典型體征。通過TSP的反復(fù)培訓(xùn)，確保SSP的表演達到熟練、精準、逼真的效果。TSP還要訓(xùn)練SSP面對不同人群時的反應(yīng)，使SSP每次回答問題時的語調(diào)、表情、情緒、肢體動作始終做到忠于案例，提高SSP表演一致性[3]。最后，SSP要通過TSP的考核，合格后方能用于教學。由于分散到每一學科的TSP和SSP人數(shù)較少（5～6人），訓(xùn)練時間可自行安排，較為靈活。

2 TSP、SSP教學應(yīng)用過程

2.1 選擇教學對象

從我校2011級高職護理專業(yè)中隨機抽取護理1班（40人）作為實驗組，護理4班（42人）為對照組，兩組學生均為女生，在生源、年齡、學習成績、學歷層次等方面差異無顯著性。兩組由同一教師授課，使用教材相同，理論及實踐課教學時數(shù)相同?，F(xiàn)以婦產(chǎn)科護理學為例介紹具體方法。

2.2 方法

2.2.1 教學方法 對照組按傳統(tǒng)教學方法在教室授課，學生課前預(yù)習、課后復(fù)習教學內(nèi)容。實驗組部分教學內(nèi)容應(yīng)用TSP、SSP在實訓(xùn)室進行教學，具體如下：（1）選擇教學內(nèi)容：選擇有代表性的婦產(chǎn)科護理教學案例8個（產(chǎn)前護理評估、異位妊娠病人的護理、子宮肌瘤病人的護理、圍絕經(jīng)期婦女保健指導(dǎo)等），共計16學時。（2）學生準備：提前預(yù)習教學內(nèi)容，查閱相關(guān)資料。（3）教學組織：將學生分為5組，每組8人，提前設(shè)置模擬場景，準備相應(yīng)模型、設(shè)備、物品。5名經(jīng)培訓(xùn)的TSP、SSP到位做好準備，每組學生針對一名SP，逐個完成入院護理評估（病史采集、護理體檢）、明確護理診斷、制訂護理計劃、實施護理措施、進行健康教育等過程的護理任務(wù)。病史采集、健康教育針對TSP、SSP進行，護理體檢、實施護理措施結(jié)合仿真模型進行。練習完畢后，由教師及TSP（SSP）共同向?qū)W生反饋存在的問題，糾正后再次練習。

2.2.2 評價方法 包括理論考試及綜合技能考核，實驗組與對照組考核內(nèi)容相同，時間安排在實習前兩周。理論測試設(shè)單項選擇題100題，滿分100分，由學校統(tǒng)一組織考試。綜合技能考核是將?？谱o理與基礎(chǔ)護理課程的知識及技能通過一個護理實訓(xùn)項目進行有機整合，每個項目包含若干護理任務(wù)，學生完成病人從入院到出院過程中的全部任務(wù)，評價者根據(jù)學生在護理活動中任務(wù)完成情況，從整體素質(zhì)、情感態(tài)度、評估判斷、操作技能、溝通合作、宣教指導(dǎo)6方面，對照評價標準進行評價。具體方法如下：準備8個標準化案例及8名相應(yīng)的TSP（SSP），考生隨機抽取一題，進行5分鐘準備，然后在設(shè)置的模擬病區(qū)，針對一名TSP（SSP）獨立完成考核，時間為15分鐘?？己私M考官4人，包括一名TSP（SSP）、一名?？谱o理教師、一名基礎(chǔ)護理教師、一名學生代表。考前對考官進行集中培訓(xùn)，統(tǒng)一考核標準。另發(fā)放問卷調(diào)查TSP（SSP）對兩組學生綜合表現(xiàn)的滿意度。

3 結(jié)果與分析

3.1 理論及綜合技能考試成績（見表1）

表1 兩組理論及綜合技能考試成績比較（±s，分）

表1 兩組理論及綜合技能考試成績比較（±s，分）

組別 人數(shù) 理論考試 綜合技能考核實驗組對照組t值P 4 0 4 2－－7 4.1 3 ± 1 2.2 6 7 4.2 5 ± 1 3.1 4 0.0 4＞0.0 5 8 3.2 2 ± 6.1 1 6 9.5 8 ± 7.6 4 8.9 0＜0.0 1

由表1可見，實驗組理論考試成績與對照組無顯著性差異（P＞0.05），但在綜合技能考核中實驗組成績卻明顯高于對照組，兩組比較差異有顯著性（P＜0.01），說明TSP（SSP）在綜合能力培養(yǎng)中效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學。

3.2 TSP（SSP）對兩組學生綜合表現(xiàn)的評價（見表2）

表2 TSP（SSP）對兩組學生綜合表現(xiàn)的評價

由表2可見，TSP（SSP）對實驗組的滿意度明顯高于對照組，說明采用TSP（SSP）教學效果優(yōu)于傳統(tǒng)教學。TSP（SSP）作為病人代表，注重學生與自己的溝通交流、是否理解尊重自己，以及自身舒適度的真實感受。采用TSP（SSP）教學有助于學生了解及掌握病人的切身體會，從而學會在臨床工作中關(guān)心、體貼病人，構(gòu)建和諧護患關(guān)系。

4 討論

4.1 應(yīng)用TSP、SSP的必要性

（1）隨著我國高等醫(yī)學院校不斷擴大招生規(guī)模，學生數(shù)量龐大和實踐教學資源不足的矛盾逐漸突出。（2）隨著人們自我保護意識的增強，很多病人不愿意配合學生實習；培養(yǎng)TSP、SSP，充分發(fā)揮其在臨床教學的作用，可有效化解這一矛盾。（3）醫(yī)學模式由生物醫(yī)學模式向社會—心理—生物醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學教學的重點也由原來的以疾病為中心，發(fā)展為以病人為中心，這對學生提出了新的綜合能力要求。綜合能力包括對病人進行健康評估（包括病史采集和體格檢查）的能力、實施技能操作的能力、進行健康教育的能力、溝通交流的能力，而這些能力的培養(yǎng)都需要病人的配合方能進行。（4）教學結(jié)束后，由TSP或SSP講述作為病人在接受護理時的真實感受，充分發(fā)揮其病人、評價者和教學指導(dǎo)者的3種功能，有助于學生換位思考，注重提高人文素養(yǎng)，強化護理服務(wù)意識，改進今后學習和工作中的不足[4]。

4.2 TSP、SSP應(yīng)用的優(yōu)勢

4.1.1 TSP的優(yōu)勢 （1）TSP具備豐富的臨床工作經(jīng)驗和教學經(jīng)驗，參與編寫標準化案例，對所模擬的病例有深刻的理解，能夠為臨床教學創(chuàng)設(shè)真實情境，淡化理論與實踐教學之間的界限。（2）TSP能及時明確地指出學生的具體錯誤并加以分析，還能根據(jù)不同層次學生在學習過程中出現(xiàn)的各種問題，及時調(diào)整標準化案例中的題目，更加靈活地調(diào)控教學進程。（3）TSP培訓(xùn)時間短，且工作穩(wěn)定，能為很多屆學生的學習提供保證。（4）TSP均為教學志愿者，無需學院投入大量培養(yǎng)資金；由TSP擔任SSP的培訓(xùn)指導(dǎo)教師，教學相長，不僅有助于TSP自身的提高，還能加快SSP學習掌握，起到事半功倍的效果。

4.1.2 SSP的優(yōu)勢（1）SSP經(jīng)過短期專業(yè)的訓(xùn)練，即可達到比較理想的狀態(tài)，能夠為臨床教學創(chuàng)設(shè)真實情境。（2）SSP只需在課堂學習的基礎(chǔ)上進行技巧培訓(xùn)，不存在交通費、高工資等問題，加之培訓(xùn)時間靈活，參與教學時間充裕，不僅可以降低培訓(xùn)費用，還可提高利用率。（3）SSP既是服務(wù)者也是受益者，兩種身份的轉(zhuǎn)換便于換位思考，同時有利于其對專業(yè)知識的學習及運用，有利于提高自身學習成績。

4.3 TSP、SSP應(yīng)用的不足

4.3.1 不能完全替代臨床病人（1）教學過程中的標準化案例多為典型案例，而臨床上有相當多數(shù)量的病人癥狀并不典型。TSP、SSP不是真實病人，學生無法感知及評估其陽性體征，如腹水、靜脈曲張、心臟雜音等。（2）與真正的病人溝通和與TSP、SSP溝通有著本質(zhì)區(qū)別；真正的病人對醫(yī)學知識多不熟悉，對疾病的描述常常是雜亂無章的，沒有TSP、SSP提供的病史那樣系統(tǒng)、全面。

4.3.2 重復(fù)利用率低 特別是SSP，可利用的時間僅為一學期，重復(fù)利用率低，需要TSP反復(fù)培訓(xùn)，這就增加了TSP的工作量。

4.3.3 表演經(jīng)驗不足 由于SSP均為在校學生，社會閱歷淺，在對某些人物性格、語言表達等方面的刻畫上，顯得經(jīng)驗不足，甚至容易“笑場”，影響教學效果[5]。

5 結(jié)語

SP被引入我國已有二十余年，其在臨床教學實踐中具有真實、有效的特點和廣闊的發(fā)展前景。TSP、SSP作為由SP引申出來的一種新的教學手段，可充分應(yīng)用于健康評估、技能操作、健康教育、綜合技能實訓(xùn)、教學評價等方面，對培養(yǎng)學生臨床思維能力、專業(yè)知識應(yīng)用能力、應(yīng)對突發(fā)事件能力、溝通能力等方面都有明顯的促進作用。這種教學模式不僅能夠調(diào)動學生的學習積極性，提高其學習成績，全面培養(yǎng)和提升學生的臨床工作能力和綜合素質(zhì)，還能提高高職院校護理教學質(zhì)量，為我國現(xiàn)代醫(yī)學教學模式提供一種全新的改革思路和教學理念。

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G421

A

1671-1246（2015）07-0070-03

河南省高等教育教學改革研究項目“以能力為本位的高職護理專業(yè)實踐教學模式研究”（2012SGJLX348）；河南省衛(wèi)生職業(yè)教育教改項目“高職護生實踐能力評價體系的研究”（WJLX13083）