任曉曉 ，盧少萍 ，李繡球 ，徐永能 ，肖鳳霞

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所a.康復(fù)科；b.老年醫(yī)學(xué)研究所；c.綜合一區(qū)，廣東 廣州 510080）

老年臥床患者家庭跟進(jìn)式護(hù)理的效果觀察

任曉曉a，盧少萍b，李繡球a，徐永能c，肖鳳霞a

（廣東省人民醫(yī)院 廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院 廣東省老年醫(yī)學(xué)研究所a.康復(fù)科；b.老年醫(yī)學(xué)研究所；c.綜合一區(qū)，廣東 廣州 510080）

臥床又稱病臥、臥床不起或臥床休息，包括長(zhǎng)時(shí)間臥床、坐椅及只能室內(nèi)活動(dòng)而不能單獨(dú)外出[1]，由于活動(dòng)受限，老年臥床患者易發(fā)生墜積性肺炎、壓瘡、泌尿系感染、肌肉萎縮、大小便失禁等并發(fā)癥。有研究報(bào)道[2]臥床時(shí)間>6個(gè)月患者，尿失禁發(fā)生率為63.4%~86.0%,褥瘡發(fā)生率為34.1%~39.5%,肺炎發(fā)生率為85.4%~95.3%。老年臥床患者出院轉(zhuǎn)入家庭后，由于照顧者知識(shí)缺乏而大部分社區(qū)尚未完善或開(kāi)展康復(fù)護(hù)理服務(wù)，容易產(chǎn)生各種并發(fā)癥，影響其身心健康和生活質(zhì)量，嚴(yán)重者甚至危及生命。家庭跟進(jìn)式護(hù)理是以提高居家護(hù)理質(zhì)量為目的，對(duì)居家患者的護(hù)理需求進(jìn)行早期系統(tǒng)化持續(xù)性預(yù)期干預(yù)的過(guò)程，具有整體化、家庭化、個(gè)體化和持續(xù)性的特點(diǎn)[3]。國(guó)內(nèi)研究者[4]進(jìn)行家庭跟進(jìn)護(hù)理對(duì)腦卒中偏癱患者的研究，認(rèn)為家庭跟進(jìn)式護(hù)理可以提高腦卒中偏癱患者的生活質(zhì)量。有研究報(bào)道家庭跟進(jìn)式護(hù)理能夠提高老年腦卒中患者康復(fù)依從性[5]。目前研究尚未關(guān)注家庭跟進(jìn)式護(hù)理對(duì)老年臥床患者臥床所致并發(fā)癥的影響。因此本研究采取以減少老年臥床患者臥床時(shí)間為目的的家庭跟進(jìn)式護(hù)理，評(píng)價(jià)其對(duì)老年臥床患者臥床所致并發(fā)癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2012年10—2013年7月在廣東省人民醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)研究所住院，經(jīng)治療出院后需返回家庭繼續(xù)康復(fù)護(hù)理的老年臥床患者120例。按出院時(shí)間奇偶數(shù)分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者和家屬自愿參加本研究；（2）通過(guò)簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢查量表[6](Mini-Mental State of Examination,MMSE)篩查認(rèn)知能力評(píng)分≥10分，能夠配合研究；（3）年齡≥65 歲的老年患者[7]；（4）出院后患者全天臥床或大部分時(shí)間臥床，持續(xù)1個(gè)月以上者;（5）體質(zhì)量指數(shù)（Barthel Index,BI）評(píng)分≤61 分[8]，日常生活不能自理，需部分或完全依賴。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有精神病史者；（2）嚴(yán)重心肺疾病、晚期腫瘤或體質(zhì)極度衰弱臥床患者及臨終患者。（3）存在嚴(yán)重認(rèn)知障礙。本研究項(xiàng)目獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，審批號(hào)：2012075H（RE）。120例老年臥床患者完成隨訪，無(wú)失訪或脫落病例。

對(duì)照組60例，男44例，女16例；年齡（85.67±5.57）歲；文化程度：大學(xué)及以上21例，高中及中專21例，初中14例，小學(xué)4例；漢族 58例，其他民族 2例；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（21.02±5.10）分；體質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（38.13±6.25）分；疾病類型：腦梗死后遺癥26例，帕金森病19例，慢性心力衰竭11例，慢性阻塞性肺疾病4例。觀察組60例，男44例，女16例；年齡（85.08±5.31）歲；文化程度：大學(xué)及以上 19 例，高中及中專26例，初中11例，小學(xué)4例；漢族59例，其他民族1例；簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分（20.05±4.36）分；體質(zhì)量指數(shù)評(píng)分（39.24±7.13）分；疾病類型：腦梗死后遺癥21例，帕金森病21例，慢性心力衰竭14例，慢性阻塞性肺疾病4例。2組老年患者性別、年齡、文化程度、民族、簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)分、體質(zhì)量指數(shù)評(píng)分、疾病類型等一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，對(duì)長(zhǎng)期臥床所致并發(fā)癥和康復(fù)訓(xùn)練的重要性進(jìn)行知識(shí)宣教，出院時(shí)發(fā)放書面康復(fù)手冊(cè)[9]，內(nèi)容包括：臥坐轉(zhuǎn)移、坐站轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練，輪椅、助行器、拐杖的使用，進(jìn)食、穿衣、如廁等日常生活能力的訓(xùn)練，出院1周內(nèi)電話隨訪1次。觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予家庭跟進(jìn)式護(hù)理，具體方法如下。

1.2.1 家庭跟進(jìn)式護(hù)理的準(zhǔn)備階段 成立研究小組，由康復(fù)治療師1名，老年?？谱o(hù)士、康復(fù)專科護(hù)士、神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士各2名組成，小組成員均是臨床工作年限5年及以上，職稱為初級(jí)及以上。小組成員培訓(xùn)，由康復(fù)治療師集中對(duì)其他成員進(jìn)行老年臥床患者康復(fù)技能培訓(xùn),內(nèi)容包括體位轉(zhuǎn)移、肢體功能鍛煉、日常生活能力訓(xùn)練、老年康復(fù)輔助器具的應(yīng)用[8]；由老年?？谱o(hù)士進(jìn)行老年臥床并發(fā)癥預(yù)防知識(shí)的培訓(xùn)，內(nèi)容包括：老年臥床患者的飲食護(hù)理、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理、墜積性肺炎的護(hù)理、老年臥床患者二便的管理、老年家居環(huán)境安全的評(píng)估。出院前2 d收集患者資料，建立出院家庭康復(fù)計(jì)劃和健康檔案。

1.2.2 家庭跟進(jìn)式護(hù)理的實(shí)施階段

1.2.2.1 評(píng)估患者居住環(huán)境及康復(fù)輔助用具的配備情況 患者出院3 d內(nèi)，護(hù)士上門隨訪，評(píng)估患者的居住環(huán)境和康復(fù)輔助用具的配備情況，包括：居住地有無(wú)電梯，走廊、廁所有無(wú)扶手，廁所有無(wú)防滑墊，床的高度、材質(zhì)是否合適，是否有適合患者的輪椅、助行器拐杖等代步工具，如廁或洗澡、進(jìn)食、穿衣是否具有輔助用具。護(hù)士與家屬溝通，建議家屬根據(jù)患者的活動(dòng)能力改善家居環(huán)境，協(xié)助患者選擇適當(dāng)?shù)妮o助康復(fù)用具：建議家屬在走廊、廁所安裝扶手，廁所安裝防滑墊，使用輪椅、拐杖、助行器外出，配備穿衣/襪輔助器、電動(dòng)牙刷、鞋跋等輔助用具提高患者的日常生活能力。出院1周后，由護(hù)士電話隨訪1次，評(píng)估家居環(huán)境和輔助用具的配備情況。

1.2.2.2 預(yù)防臥床所致并發(fā)癥發(fā)生的知識(shí)指導(dǎo) 出院3 d內(nèi)，護(hù)士上門隨訪時(shí)指導(dǎo)照顧者翻身、體位轉(zhuǎn)移、防跌倒、拍背排痰、二便管理的護(hù)理。指導(dǎo)照顧者識(shí)別壓瘡、尿路感染、下肢靜脈血栓、墜積性肺炎、便秘。指導(dǎo)患者及照顧者每間隔2 h改變體位，進(jìn)水量每日≥1 500 mL，并根據(jù)患者飲食嗜好加入芹菜、大蕉、火龍果等預(yù)防便秘食物。開(kāi)通24 h護(hù)理咨詢電話，接受患者及照顧者的咨詢，必要時(shí)上門解決問(wèn)題。

1.2.2.3 康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo) 出院2周后，由經(jīng)培訓(xùn)過(guò)護(hù)士對(duì)老年臥床患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，同時(shí)對(duì)照顧者示范具體工作要領(lǐng)，具體內(nèi)容包括[9]，（1）體位轉(zhuǎn)移：患者從床與輪椅間的轉(zhuǎn)移、臥與坐轉(zhuǎn)移、坐與站轉(zhuǎn)移、步行訓(xùn)練。（2）肢體功能訓(xùn)練：包括肩關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的外展、內(nèi)收和旋轉(zhuǎn)，肘、膝關(guān)節(jié)的屈伸、旋轉(zhuǎn)，腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的屈伸和旋轉(zhuǎn)等訓(xùn)練，每個(gè)關(guān)節(jié)的每個(gè)動(dòng)作訓(xùn)練8～10次。照顧者掌握訓(xùn)練技術(shù)后按照家庭康復(fù)計(jì)劃每日訓(xùn)練4次，每次20 min，每完成1次，在相應(yīng)的家庭康復(fù)計(jì)劃項(xiàng)目旁打鉤。（3）指導(dǎo)患者使用日常生活能力的輔助用具，如鞋跋、長(zhǎng)柄洗澡刷、穿衣/襪輔助器、電動(dòng)牙刷、輪椅、拐杖、助行器等。（4）每周護(hù)士電話隨訪1次，督促老年臥床患者及照顧者按照出院康復(fù)計(jì)劃完成康復(fù)訓(xùn)練，每次訓(xùn)練15～30 min。每間隔2周上門隨訪1次，評(píng)估老年臥床患者康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃的完成情況和臥床時(shí)間，并根據(jù)老年臥床患者完成康復(fù)訓(xùn)練后的心率情況，對(duì)康復(fù)訓(xùn)練量進(jìn)行調(diào)整，并在隨訪護(hù)理記錄單上記錄。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 觀察比較2組老年臥床患者干預(yù)前（即出院當(dāng)天）、干預(yù)6個(gè)月末臥床所致并發(fā)癥發(fā)生率。經(jīng)文獻(xiàn)檢索參考老年患者臥床所致并發(fā)癥[2-3]，并咨詢老年康復(fù)醫(yī)學(xué)專家，老年臥床患者常見(jiàn)并發(fā)癥包括壓瘡、尿路感染、肌肉萎縮、墜積性肺炎、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒。

2 結(jié)果

干預(yù)6個(gè)月末觀察組壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組 （P＜0.05）；2組老年臥床患者肌肉萎縮、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒的發(fā)生率的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)6個(gè)月末2組老年臥床患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較（例）

3 討論

由于老年人隨年齡增長(zhǎng)身體功能衰退，即使偶爾短暫的臥床也可能對(duì)機(jī)體產(chǎn)生不利影響[10]。因此，為了減少老年臥床患者并發(fā)癥的發(fā)生，需要有針對(duì)性的減少老年臥床患者的臥床時(shí)間。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)6個(gè)月末觀察組壓瘡、尿路感染、墜積性肺炎的發(fā)生率低于對(duì)照組。究其原因，家庭跟進(jìn)式護(hù)理普及預(yù)防壓瘡的知識(shí)，提高了防壓瘡的依從性。上門護(hù)士對(duì)照顧者進(jìn)行壓瘡的預(yù)防和危害宣教，使照顧者了解不同體位壓瘡的易發(fā)部位和危害，從而主動(dòng)定時(shí)改變體位。趙建華等[11]也報(bào)道了通過(guò)跟進(jìn)護(hù)理，普及壓瘡預(yù)防知識(shí)并有計(jì)劃地進(jìn)行隨訪可以減少壓瘡的復(fù)發(fā)。家庭跟進(jìn)式護(hù)理提高了預(yù)防壓瘡的技能，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)照顧者翻身、轉(zhuǎn)移的技巧，使得照顧者能夠掌握預(yù)防壓瘡的知識(shí)和技能。夏同霞[3]等研究報(bào)道家庭跟進(jìn)式護(hù)理提供了系統(tǒng)的、規(guī)范的健康教育，通過(guò)提高照顧者對(duì)并發(fā)癥的預(yù)防技能取得較好的預(yù)防效果。通過(guò)坐位、站立、行走的訓(xùn)練及輔助用具的使用，改善了老年臥床患者的活動(dòng)能力。運(yùn)動(dòng)可以產(chǎn)生抗炎因子，進(jìn)而減少泌尿系感染、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生[12]。張雪艷等[13]研究也證實(shí)定期運(yùn)動(dòng)可預(yù)防心肺功能減弱等并發(fā)癥發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，2組老年臥床患者肌肉萎縮、下肢靜脈血栓、便秘、跌倒的發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），究其原因，觀察組雖然通過(guò)家庭跟進(jìn)式護(hù)理去除了居家環(huán)境中的危險(xiǎn)因素，同時(shí)采取了預(yù)防跌倒的措施，但是老年臥床患者活動(dòng)能力的提高和活動(dòng)頻率的增加也導(dǎo)致跌倒風(fēng)險(xiǎn)的增加。老年便秘的治療需采取綜合措施[14]，單純以減少臥床時(shí)間為目的干預(yù)，改善便秘效果欠佳。針對(duì)肢體功能障礙開(kāi)展的肢體功能鍛煉難度大，短期內(nèi)效果不明顯，建議延長(zhǎng)家庭跟進(jìn)式護(hù)理持續(xù)時(shí)間。

家庭跟進(jìn)式護(hù)理能對(duì)患者居家環(huán)境和家庭護(hù)理情況進(jìn)行真實(shí)評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)影響患者日常生活能力的不利因素，并予以解決。通過(guò)護(hù)士的家庭跟進(jìn)，評(píng)估和改善老年臥床患者的居住環(huán)境；根據(jù)患者的活動(dòng)能力建議家屬配備合適的代步工具，擴(kuò)大了老年臥床患者的活動(dòng)范圍。這與馬運(yùn)芳[15]研究結(jié)果一致，家庭跟進(jìn)式護(hù)理能夠促進(jìn)老年臥床患者居家環(huán)境和日常生活能力的改善。其次，家庭跟進(jìn)式護(hù)理提高了老年臥床患者日常生活能力[16]。上門隨訪護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行日常生活能力的指導(dǎo)，包括穿衣、刷牙、洗臉等，并建議老年臥床患者使用一些康復(fù)輔助用具，如穿衣/襪輔助器、長(zhǎng)柄洗澡刷等，提高了老年臥床患者的活動(dòng)能力。家庭跟進(jìn)式護(hù)理增加老年臥床患者的社會(huì)活動(dòng)。多數(shù)老年臥床患者數(shù)病并存，社交活動(dòng)相繼減少，進(jìn)而影響其軀體、角色、情緒、認(rèn)知等功能。通過(guò)家庭跟進(jìn)，患者、家屬、照顧者一起制定外出活動(dòng)時(shí)間表，通過(guò)輪椅、拐杖、助行器等輔助用具外出，減少患者的臥床時(shí)間，增加了社會(huì)活動(dòng)，進(jìn)而降低老年患者臥床所致并發(fā)癥發(fā)生。

[1]Hay D,Parker M J.Hip Fracture in the Immobile Patient[J].J Bone Joint Surg,2003,85(7)：1037.

[2]陳 茜,袁 麗,郭菊紅.老年臥床患者并發(fā)癥的調(diào)查分析[J].華西醫(yī)學(xué),2008,23(1)：147-148.

[3]夏同霞,侯根翼,蔣中艷,等.家庭跟進(jìn)式護(hù)理對(duì)外傷性截癱患者居家并發(fā)癥的干預(yù)效果評(píng)價(jià)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27(10)：936-937.

[4]殷艷玲,竇麗君.家庭跟進(jìn)式服務(wù)對(duì)腦卒中偏癱病人生活質(zhì)量的影響[J].護(hù)理研究,2008,22(7B)：1873-1874.

[5]楊雪琴.家庭跟進(jìn)式護(hù)理對(duì)社區(qū)老年腦卒中患者康復(fù)依從性的影響[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥,2014,9(22)：235-237.

[6]Folstein M F,Folstein S E,McHugh P R.“Mini-mental State”.A Practical Method for Grading the Cognitive State of Patients for the Clinician[J].J Psychiatr Res,1975,12(3)：189-198.

[7]翟振武,李 龍.老年標(biāo)準(zhǔn)和定義的再探討[J].人口研究,2014,38(6)：57-63.

[8]汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)[M].增訂版.北京：中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社,1999：127-131.

[9]鄭彩娥,李秀云.實(shí)用康復(fù)護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2012,11.

[10]Pendergast D R,Fisher N M,Calkins E.Cardiovascular,Neuromuscular and Metabolic Alterations with Age Leading to Frailty[J].J Gerontol,1993(48)：61-67.

[11]趙建華,楊 雅,曾 潔.家庭跟進(jìn)式護(hù)理提高家庭陪護(hù)預(yù)防臥床患者壓瘡依從性的效果[J].解放軍護(hù)理雜志,2010,27(19)：1461-1463．

[12]Inflammation P L,Astrom R E,Feigh M,et al.Persistent Low-grade Inflammation and Regular Exercise[J].Front Biosci,2010,2(1)：96-105.

[13]張雪艷,李 翔,王玉波,等.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)臥床不起癡呆患者的臨床研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志,2011,26(7)：630-633.

[14]梁 堃.老年便秘的研究進(jìn)展[J].中國(guó)老年學(xué)雜志,2006,26(12)：1761-1763.

[15]馬運(yùn)芳.家庭護(hù)理干預(yù)對(duì)老年臥床患者家庭功能和日常生活能力的影響[J].齊魯護(hù)理雜志,2009,15(19)：19-22.

[16]蘇 莉,王桂榮.跟進(jìn)式家庭服務(wù)對(duì)偏癱患者ADL的影響[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(26)：45-47.

Effect of Follow-through Nursing on Bedridden Elderly Patients

REN Xiao-xiaoa,LU Shao-pingb,LI Xiu-qiua,XU Yong-nengc,XIAO Feng-xiaa

目的探討家庭跟進(jìn)式護(hù)理在老年臥床患者中的應(yīng)用效果。方法將120例老年臥床患者按出院時(shí)間奇偶數(shù)分為對(duì)照組（n=60）和觀察組（n=60）。對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)，觀察組在常規(guī)出院指導(dǎo)基礎(chǔ)上給予家庭跟進(jìn)式護(hù)理。觀察比較2組老年臥床患者干預(yù)前、干預(yù)6個(gè)月末臥床所致并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果干預(yù)6個(gè)月末，觀察組患者壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染的發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論家庭跟進(jìn)式護(hù)理可減少臥床所致壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染并發(fā)癥的發(fā)生。

老年臥床患者；家庭跟進(jìn)式；生存質(zhì)量；并發(fā)癥

R473.59

B

10.16460/j.issn1008-9969.2015.18.056

2014-10-31

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究項(xiàng)目（A2012004）；廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2012B040301039）

任曉曉（1982-），女，廣東廣州人，本科學(xué)歷，主管護(hù)師。

方玉桂 謝文鴻]