孟穎 王濤59蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院ICU00063司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（上海）

重型顱腦損傷患者并發(fā)高血糖61例的護(hù)理體會(huì)

孟穎1王濤2
215129蘇州高新區(qū)人民醫(yī)院ICU1
200063司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所（上海）2

目的：探討護(hù)理干預(yù)對(duì)重型顱腦損傷合并高血糖患者治療效果的影響，進(jìn)一步提高搶救護(hù)理水平。方法：收治重度顱腦損傷后應(yīng)激性血糖增高患者61例，在急救護(hù)理基礎(chǔ)上，密切監(jiān)測及積極控制血糖，加強(qiáng)感染的預(yù)防護(hù)理。結(jié)果：47例患者血糖值均控制在合理范圍內(nèi)，49例患者經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后出院。結(jié)論：加強(qiáng)重型顱腦損傷患者應(yīng)激性高血糖的監(jiān)護(hù)對(duì)患者預(yù)后有重要意義。

重型顱腦損傷；高血糖；護(hù)理

顱腦損傷可造成原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷，原發(fā)性腦損傷發(fā)生于損傷當(dāng)時(shí)，臨床無法干預(yù)，而繼發(fā)性腦損傷是在原發(fā)性腦損傷的基礎(chǔ)上，隨著傷后組織反應(yīng)、病理生理變化及出血等原因所引起的繼發(fā)性損傷，臨床可以干預(yù)?？茖W(xué)研究和臨床實(shí)踐證明，當(dāng)患者發(fā)生顱腦損傷后，其機(jī)體內(nèi)激素等正常的生理功能會(huì)受到一定的影響，使功能發(fā)生紊亂，從而導(dǎo)致機(jī)體處于高血糖狀態(tài)，在這種病理狀態(tài)下容易導(dǎo)致機(jī)體發(fā)生昏迷和各種重要臟器的損害，嚴(yán)重時(shí)會(huì)危及患者的生命[1-2]。所以，對(duì)于發(fā)生顱腦損傷的患者，做好血糖監(jiān)測及控制血糖在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)對(duì)患者病情的治療和預(yù)后有著十分重要的作用[3-4]。2012年1 月-2013年12月收治重型顱腦損傷并發(fā)高血糖患者61例，護(hù)理報(bào)告如下。

資料與方法

本組患者61例，經(jīng)CT及MRI掃描結(jié)合意識(shí)昏迷，格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）3～8分，均診斷為重型顱腦損傷，排除了24 h內(nèi)死亡者，本組患者入院前均無糖尿病病史。男42例，女19例；年齡17～78歲，平均41.7歲；其中道路交通傷48例，高處墜傷7例，暴力擊打傷6例。

觀察及護(hù)理

準(zhǔn)確監(jiān)測血糖：重型顱腦損傷患者常常伴有不同程度的高血糖，監(jiān)測入院后24 h內(nèi)血糖值有助于判斷顱腦損傷的程度，對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)意義[2]。對(duì)所選病例于入院時(shí)測隨機(jī)血糖以此作為診斷高血糖及使用胰島素的依據(jù)，并根據(jù)血糖值及時(shí)調(diào)整胰島素使用劑量，將血糖控制在4.4～6.1mmol/L。開始時(shí)每小時(shí)監(jiān)測血糖1次，將血糖控制7.0～11.1 mmol/L，每2 h測血糖并根據(jù)血糖情況調(diào)整胰島素使用劑量，將血糖12～24 h內(nèi)降到4.4～6.1mmol/L，并停用胰島素。

胰島素的配置與保存：在本研究中，我們使用的胰島素為國產(chǎn)重組人胰島素（短效），將40 U胰島素加入0.9％氯化鈉注射液39mL，每1mL溶液含胰島素1 U。臨床研究表明，液體配置好以后，如果放置過長的時(shí)間不使用會(huì)使其效能大大降低，從而影響治療效果，所以，在臨床使用中應(yīng)注意保存和使用期限。在本研究中，我們一般每24 h更換1次胰島素配置液。對(duì)于已經(jīng)開封使用的配置液，需要放于2～8℃冰箱內(nèi)保存，并且存放時(shí)間不能超過28 d。在進(jìn)入臨床使用之前，醫(yī)務(wù)人員需要認(rèn)真核對(duì)將要使用的配置液的型號(hào)、有效期等內(nèi)容，然后嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，用75％酒精消毒胰島素瓶口，抽吸時(shí)輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。在配置好胰島素液的注射器上注明劑量及換算值，使護(hù)士一目了然，避免劑量調(diào)節(jié)的失誤。

并發(fā)癥的護(hù)理：①低血糖的預(yù)防和護(hù)理：對(duì)于重型顱腦損傷并發(fā)高血糖的患者，降血糖要平穩(wěn)，以防低血糖的發(fā)生。反復(fù)發(fā)生低血糖的重型顱腦損傷患者，病殘率和病死率明顯增高，與病情危重程度密切相關(guān)，而及時(shí)發(fā)現(xiàn)低血糖，對(duì)成功救治患者至關(guān)重要[4]。因此，治療過程中需嚴(yán)密觀察患者病情變化，如患者出現(xiàn)面色蒼白、心慌、出汗、呼吸淺快、血壓下降和脈搏細(xì)弱等低血糖反應(yīng)，應(yīng)立即停用胰島素，向醫(yī)生匯報(bào)，并遵醫(yī)囑予50％葡萄糖注射液靜脈注射，糾正低血糖，30min～1 h后復(fù)測血糖。在本組患者中，由于護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者有心率快、出汗等低血糖反應(yīng)，及時(shí)檢測血糖，給予葡萄糖溶液輸入，使3例患者避免了嚴(yán)重低血糖反應(yīng)。②高滲性昏迷的預(yù)防和護(hù)理：高滲性昏迷是由高血糖引起的高滲性脫水和進(jìn)行性意識(shí)障礙的臨床綜合征。其臨床表現(xiàn)是高血糖、脫水及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如舌干唇裂，皮膚彈性減弱，眼球凹陷、顫抖，局限性或全身性癲癇樣抽搐，有別于顱腦損傷所致的昏迷[5]。因此護(hù)士在病情觀察時(shí)應(yīng)注意，如患者出現(xiàn)原發(fā)病不可解釋的意識(shí)障礙加重或伴有癲癇樣抽搐，同時(shí)伴有脫水癥狀時(shí)，應(yīng)警惕高滲性昏迷的發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)生，復(fù)查血糖及電解質(zhì)，以便及早發(fā)現(xiàn)，同時(shí)還應(yīng)警惕遲發(fā)型高血糖的發(fā)生。在本組患者中，成功救治了5例高滲性昏迷患者，仍有2例因高滲性昏迷并發(fā)嚴(yán)重腦水腫、腦疝死亡。③營養(yǎng)護(hù)理：重型顱腦損傷患者并發(fā)高血糖可使機(jī)體處于高代謝狀態(tài)，同時(shí)機(jī)體對(duì)葡萄糖的代謝能力下降，造成代謝紊亂，如不及時(shí)補(bǔ)充能量，患者會(huì)出現(xiàn)營養(yǎng)缺乏、抵抗力下降，影響損傷組織修復(fù)及病情恢復(fù)。本組患者早期均留置鼻飼管，并予以靜脈營養(yǎng)支持，胃腸功能恢復(fù)后予以鼻飼能全力，1000～1 500 mL/d，以低鹽、低脂、低糖及適量膳食纖維（如蔬菜汁）攝入為主。為避免血糖波動(dòng)，不主張直接注入，提倡24 h均衡滴入，溫度控制在38～40℃為宜，每次滴注前后均用20～30mL溫開水沖洗營養(yǎng)管。④感染的護(hù)理：本組病例并發(fā)肺部感染11例，3例并發(fā)顱內(nèi)感染，其余患者感染均控制良好。針對(duì)肺部感染情況，觀察體溫、血常規(guī)及痰液變化，早期做好呼吸道管理，保持呼吸道通暢。對(duì)于氣管插管或氣管切開的患者，如無禁忌證抬高床頭30°，予氣管內(nèi)滴注0.9％氯化鈉注射液+沐舒坦或糜蛋白酶，稀釋痰液，及時(shí)吸痰，尤其是使用呼吸機(jī)的患者，每4～6 h吸引聲門下分泌物。氣管插管及置口咽通氣管患者口唇涂石蠟油，防止干裂，氣管切開者每日4次氣切護(hù)理，保持切口及氣墊的清潔干燥。

結(jié)果

本組患者治療前血糖值6.7～22.4 mmol/L，經(jīng)治療后其中35例血糖控制良好，空腹血糖值4.4～6.1mmol/L；12例空腹血糖值6.1～12.2mmol/L；12例血糖控制不良，血糖值12.2～16.8 mmol/L，給予諾和靈皮下注射，根據(jù)血糖值調(diào)節(jié)使用劑量；2例發(fā)生高滲性昏迷，繼發(fā)腦疝死亡。5例發(fā)生低血糖反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥處理后好轉(zhuǎn)。3例并發(fā)顱腦感染，11例并發(fā)肺部感染。手術(shù)治療53例，非手術(shù)治療8例。11例死亡，1例植物狀態(tài)，49例治療好轉(zhuǎn)出院。

討論

重度顱腦損傷患者因機(jī)體出現(xiàn)嚴(yán)重的應(yīng)激反應(yīng)，一方面影響血糖的激素升高，導(dǎo)致糖異生增加，血糖升高；另一方面胰島素抵抗、胰島素相對(duì)缺乏、糖代謝障礙[6]。目前認(rèn)為血糖水平的高低是判斷顱腦損傷嚴(yán)重程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，通過嚴(yán)密的病情觀察，胰島素的合理應(yīng)用，血糖的準(zhǔn)確監(jiān)測及對(duì)高滲性昏迷、低血糖反應(yīng)的觀察和護(hù)理、感染的預(yù)防等，能有效地減少并發(fā)癥，降低致殘率和病死率，提高患者的生存質(zhì)量。

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表1 比較不同組別患者護(hù)理前后Barthel指數(shù)變化狀況（±s）

表1 比較不同組別患者護(hù)理前后Barthel指數(shù)變化狀況（±s）

組別 護(hù)理前 護(hù)理后治療組 32.03±3.26 76.95±9.12對(duì)照組 32.15±5.02 45.69±5.28

表2 比較不同組別患者對(duì)護(hù)理質(zhì)量總滿意度（例）

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Experience of nursing care of patientsw ith severe craniocerebral injury and high blood glucose in 61 patients

Meng Ying1,Wang Tao2
ICU,the People'sHospitalofGaoxin District,Suzhou 2151291
The Judicial Identification ofScientific and TechnologicalResearch Institute of theMinistry of Justice（Shang hai）2000632

Foundation item shanghaicity research funding plan forpostdoctoral（14R21423000）

Objective：To explore the influence of nursing intervention on treatmenteffect for patientswith severe craniocerebral injury and high blood glucose,to further improve nursing level.Methods：61 patients with severe craniocerebral injury and high blood glucose were selected.On the basis of emergency nursing,we closelymonitored and positively controlled the blood sugar, strengthened the infection prevention and nursing.Results：The blood glucose of 47 patients was controlled in a reasonable range.49 patients were discharged with improvement after treatment.Conclusion：To strengthen the monitoring for patients with severe craniocerebral injury and high blood glucose had greatsignificance to the prognosisof the patients.

Severe traumatic brain injury；High blood sugar；Nursing

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.76

上海市博士后科研資助計(jì)劃（14R 21423000）