商勇 陸燕春 沙吉旦牙生 解承鑫 桑曉東 陳云844000新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸二科

腦鈉肽檢測水平對急性次大面積肺栓塞價(jià)值的研究

商勇 陸燕春 沙吉旦牙生 解承鑫 桑曉東 陳云
844000新疆喀什地區(qū)第一人民醫(yī)院呼吸二科

目的：探討B(tài)型鈉尿肽（BNP）在次大面積肺血栓栓塞癥（以下簡稱肺栓塞）的危險(xiǎn)分層、治療方案選擇及預(yù)后評估中的臨床意義。方法：收治次大面積肺栓塞患者108例，根據(jù)血漿BNP不同水平分為A組和B組，根據(jù)治療方法的不同，將A、B組各自再分為溶栓并抗凝組和單純抗凝組。分析BNP與患者臨床癥狀、體征、心電圖、血?dú)夥治?、超聲心?dòng)圖及預(yù)后評估的相關(guān)性。結(jié)果：①A組與B組在呼吸困難、胸痛、動(dòng)脈血氧分壓、氧合指數(shù)、心電圖、右心擴(kuò)大和肺動(dòng)脈收縮壓（PASP）的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），在治療后12個(gè)月內(nèi)預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。②A組內(nèi)溶栓并抗凝組與單純抗凝組在肺動(dòng)脈壓改善、顯效及預(yù)后的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。③B組內(nèi)2個(gè)亞組間的臨床指標(biāo)改善及并發(fā)癥發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：BNP的檢測有助于對次大面積PTE患者進(jìn)行高危篩查和預(yù)后評估，對治療方案的選擇具有重要的臨床價(jià)值。

肺栓塞；腦鈉肽；探討

次大面積肺栓塞癥患者在臨床中較為多見，但是目前對于其具體的治療方案以及判斷預(yù)后等尚沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。隨著其發(fā)病人數(shù)的不斷增加，國內(nèi)外對該疾病的研究越來越多，特別是關(guān)于BNP在肺栓塞中的應(yīng)用的研究進(jìn)展迅速，據(jù)最新的研究報(bào)道，在發(fā)生不良心血管事件組BNP濃度高于無心血管事件組。本研究旨在探討B(tài)NP在急性肺栓塞患者中的濃度變化，評估其在危險(xiǎn)分層、治療方案選擇及判斷預(yù)后中的臨床意義。

資料與方法

2009年1月-2012年12月對我院懷疑為肺栓塞者行肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT造影檢查。檢查結(jié)果：108例患者診斷為急性次大面積肺栓塞，其中男68例，女40例，平均年齡（61.5±11.4）歲，并根據(jù)患者發(fā)病時(shí)血漿BNP測定值分為兩組：A組58例，BNP＞90 pg/L，其中男31例，女27例，平均年齡（64.6±7.5）歲；B組50例，BNP＜90 pg/L，其中男28例，女22例，平均年齡（63.3±9.8）歲。A、B組中根據(jù)指南解讀，有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定患者接受溶栓并抗凝治療，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者單純抗凝治療，將兩組患者根據(jù)治療方案的不同又分為兩組，A組中溶栓并抗凝治療組27例，單純抗凝治療組31例，B組中分別為18例和32例。

診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：次大面積肺栓塞定義為急性肺栓塞不伴全身性低血壓（收縮壓＞90mmHg），但有右心室功能障礙或心肌缺血證據(jù)。在指南中，對于次大面積急性肺栓塞伴低出血風(fēng)險(xiǎn)且有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、呼吸衰竭、嚴(yán)重右心功能障礙等情況的患者應(yīng)考慮溶栓治療，而對于低風(fēng)險(xiǎn)次大面積肺栓塞血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者僅伴有輕微右心功能不全，沒有臨床癥狀惡化則建議進(jìn)行溶栓治療，未明確的心臟驟停也不建議進(jìn)行緊急溶栓[2]。

方法：對入選患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。溶栓及抗凝治療方法：在對患者進(jìn)行溶栓時(shí)，我們統(tǒng)一使用尿激酶，在治療的過程中，為了保證安全和觀察用藥效果，一般每2～4 h測定1次凝血酶原時(shí)間或活化部分凝血激酶時(shí)間（APTT），當(dāng)其降至正常值2倍時(shí)，則開始采用肝素治療，并于肝素治療第3天開始口服華法林，然后則可以單獨(dú)使用華法林，并根據(jù)使用指南來調(diào)整藥物的劑量，直至INR達(dá)到2～3。在單純抗凝治療組，則僅使用低分子量肝素抗凝，并口服華法林。

療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：①顯效或好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀和體征，如呼吸困難、右心衰竭等與治療前相比明顯改善。②無效或惡化：經(jīng)治療后，患者的臨床癥狀或體征無明顯改善，甚至進(jìn)一步加重。

隨訪：出院后第1個(gè)月1次，隨訪截止日期2013年12月。出院以后，建議患者繼續(xù)服用華法林，最少要持續(xù)6個(gè)月。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有數(shù)據(jù)采用SPSS 16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組間基本資料及既往病史比較[例（％）]

表2 兩組間臨床癥狀與體征的比較

表3 兩組間動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌酶及D-二聚體的比較

表4 兩組間心電圖的比較[例（％）]

表5 兩組間治療后12個(gè)月內(nèi)臨床重點(diǎn)事件的比較[例（％）]

結(jié)果

我們對兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

兩組間臨床癥狀與體征的比較：兩組間呼吸困難、胸痛、呼吸頻率、心率、發(fā)紺發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表2。

兩組間動(dòng)脈血?dú)夥治?、心肌酶及D-二聚體的比較：兩組間動(dòng)脈血氧分壓、肺泡動(dòng)脈血氧分壓差、氧合指數(shù)、血漿心肌酶升高發(fā)生率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表3。

兩組間心電圖的比較：兩組間SIQⅢTⅢ，T波倒置、ST段改變發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），見表4。

兩組間治療后12個(gè)月內(nèi)臨床重點(diǎn)事件的比較：兩組肺栓塞復(fù)發(fā)、合并肺動(dòng)脈高壓、合并肺心病發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01），A組有4例死亡病例，B組無死亡病例，見表5。

討論

本研究結(jié)果顯示，A、B兩組患者相比較，在A組中，更多的患者具有明顯的心電圖異常改變，B組中患者相對較少，特別是T波倒置以及ST段改變，在A組中可達(dá)41.1％和20.6％，而心肌缺血性改變對于評估急性肺栓塞的病情嚴(yán)重程度以及預(yù)后具有重要的臨床意義。此外，A組中更多的患者出現(xiàn)了血漿心肌酶增高，動(dòng)脈血PO2明顯低于B組，這些結(jié)果都表明當(dāng)BNP＞90 pg/L時(shí)，患者會(huì)發(fā)生更加嚴(yán)重的生理功能紊亂。

本研究結(jié)果表明，在A組，在給予溶栓合并抗凝治療的患者中，其治療效果明顯好于單純使用抗凝治療的患者，并且隨訪發(fā)現(xiàn)，其病死率和復(fù)發(fā)率也是明顯低于單純抗凝組，在后者中，4例患者是在治療后1年內(nèi)死亡的。而在B組，2個(gè)亞組間的治療效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。當(dāng)BNP＞90 pg/L時(shí)，則表明患者可能已發(fā)生了右心功能不全，此時(shí)可能尚處于病變的早期，沒有發(fā)生明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，但是患者的右心室負(fù)荷會(huì)大大增加，此時(shí)給予患者適當(dāng)?shù)娜芩ㄖ委煟軌蛴行У鼐徑庥倚呢?fù)荷，減少心血管風(fēng)險(xiǎn)事件的發(fā)生，此外，溶栓后，血流的及時(shí)恢復(fù)可以有效地改善機(jī)體的低氧狀態(tài)，解除肺小動(dòng)脈的痙攣，使其壓力降低，從而降低右心負(fù)荷。而如果僅采用單純的抗凝治療，血栓不能被及時(shí)地溶解，則肺小動(dòng)脈的痙攣無法被及時(shí)地解除，會(huì)進(jìn)一步加重肺動(dòng)脈高壓，導(dǎo)致心肌肥厚等一系列失代償表現(xiàn)[4]。這也就解釋了A組中單純抗凝治療后部分患者合并肺心病的可能原因。

筆者認(rèn)為BNP作為一種無創(chuàng)、快速的心功能評價(jià)指標(biāo)，不僅在心血管疾病方面有重要的參考價(jià)值，同時(shí)，BNP能夠很好地反映右心功能狀況，對預(yù)測患者不良事件及預(yù)后起到一定的作用。且從臨床實(shí)際考慮，與心臟彩超及肺動(dòng)脈螺旋CT等相比，BNP檢測有著更好的可行性。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)注重肺栓塞患者的BNP檢測，以利于指導(dǎo)進(jìn)一步的治療方案。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)肺血管病學(xué)組.急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國專家共識[J].中華內(nèi)科雜志,2010,49（1）：74-81.

[2]黃琳,吳延慶.《2011年AHA大面積肺栓塞與次大面積肺栓塞、髂股靜脈血栓及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的治療指南》 解讀 [J].江西醫(yī)藥,2012,47（5）：390-392.

[3]徐巧蓮,萬獻(xiàn)堯.急性肺栓塞的診斷和治療[J].中國呼吸與危重監(jiān)護(hù)雜志,2011,10（3）：308-312.

[4]周忠良,季巧英.急性肺栓塞患者血漿腦鈉肽與右心功能的關(guān)系及其預(yù)后評估價(jià)值[J].浙江醫(yī)學(xué),2013,35（15）：1432-1434.

Study on brain natriuretic peptide levels in acute subm assive pulm onary throm boem bo lism

Shang Yong,Lu Yanchun,Sha Jitanyasheng,Xie Chengxin,Sang Xiaodong,Chen Yun
The Second DepartmentofRespiration,the FirstPeople's HospitalofKashiArea,Xinjiang844000

Objective：To explore the clinical significance of B type natriuretic peptide in assessment of risk stratification, treatment options and prognosis of submassive pulmonary thromboembolism.Methods：108 patients with submassive pulmonary thromboembolism were selected.According to the different levels of plasma BNP,they were divided into A group and B group.According to the different methods of treatment,A group and B group were divided into thrombolysis combined with anticoagulation group and anticoagulation group.We analyzed the correlation between BNP and clinical symptoms,signs,ECG, blood gas analysis,ultrasonic heartbeatdiagram and prognosis assessment.Results：①In the A group and B group,the difference in difficulty breathing,chest pain,arterial partial pressure of oxygen,oxygen index,electrocardiogram,right heart enlargement and pulmonary artery systolic pressure（PASP）was statistically significant（P＜0.05）；after 12months of treatment,therewas significant difference in prognosis（P＜0.05）.②The difference in pulmonary artery pressure improvement,excellence and prognosis in A group was statistically significant（P＜0.05）.③There was no significant difference in clinical indicators improvement and occurrence rate of complications between two sub groups of B group（P＞0.05）.Conclusion：The detection of BNP for patientswith submassive pulmonary thromboembolism was helpful to high-risk screening and prognosis evaluation.It had important clinical value for the choiceof treatment.

Pulmonary embolism；Brain natriuretic peptide；Investigation

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.68