鄭鯤 馮輝斌435000黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科

胸腔閉式引流治療機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者的療效觀察

鄭鯤 馮輝斌
435000黃石市中心醫(yī)院（湖北理工學(xué)院附屬醫(yī)院）重癥醫(yī)學(xué)科

目的：探討胸腔閉式引流治療機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者的臨床療效。方法：收治機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者37例，采用胸腔閉式引流治療，比較患者引流前及引流24 h后動脈血?dú)?、呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)的變化。結(jié)果：胸腔閉式引流24 h后，PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、A-aDO2、SaO2等動脈血?dú)庵笜?biāo)明顯改善（P＜0.05），Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)明顯改善（P＜0.05）。結(jié)論：胸腔閉式引流可明顯改善機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者的呼吸功能，促進(jìn)血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定。

胸腔積液；機(jī)械通氣；呼吸功能；血流動力學(xué)

正常情況下機(jī)體胸腔內(nèi)存在10～20mL的液體，可起到潤滑胸膜組織，減少臟、壁層胸膜摩擦刺激作用，當(dāng)各種因素所致胸膜液體產(chǎn)生增多或吸收減少等情況，均可導(dǎo)致胸腔內(nèi)出現(xiàn)大量積液。有相關(guān)研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，機(jī)械通氣患者合并胸腔積液時可使得病情明顯加重，嚴(yán)重者甚至因?yàn)楹粑ソ叨劳鯷1]，臨床上應(yīng)積極采取有效措施進(jìn)行治療。近些年本院采用胸腔閉式引流治療機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者，療效較為顯著，可明顯改善呼吸功能、血流動力學(xué)等指標(biāo)，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2010年5月-2014年1月收治機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者37例，經(jīng)胸腔彩超、肺部CT或胸部正側(cè)位X線片檢查示中量或大量胸腔積液。其中男22例，女15例；平均年齡（45.7±8.4）歲；APACHEⅡ評分（24.6±8.2）分；中量積液13例，大量積液24例；單側(cè)胸腔積液27例，雙側(cè)胸腔積液10例；基礎(chǔ)疾病：MODS 18例，COPD 8例，外傷所致血胸6例和急性重癥胰腺炎5例。

治療方法：所有機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者均在床旁彩超引導(dǎo)下行胸腔閉式引流治療，如患者雙側(cè)胸腔均有積液時則選擇積液量最多的胸腔作為穿刺點(diǎn)予以閉式引流治療，期間機(jī)械通氣治療模式及相關(guān)參數(shù)均維持不變。確定胸腔穿刺點(diǎn)后常規(guī)消毒和鋪巾處理，采用2％鹽酸利多卡因局部浸潤麻醉，使用長針頭予以胸膜腔穿刺，然后抽取胸腔積液，靜脈留置針進(jìn)針并感覺有明顯突破感后回吸，見有胸腔積液抽出后拔出穿刺針芯，連接輸液導(dǎo)管后并入引流瓶。每次排出胸腔積液后采用無菌紗布包裹處理靜脈留置針和部分導(dǎo)管，避免導(dǎo)管意外脫出。胸腔積液量較多時則應(yīng)用開關(guān)調(diào)節(jié)閉式引流的速度，待胸腔積液有所減少后與閉式引流裝置相互連接。

觀察指標(biāo)：詳細(xì)記錄所有患者引流前及引流24h后血pH值、動脈血氧分壓（PaO2）、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）、肺泡動脈血氧分壓差（A-aDO2）、血氧飽和度（SaO2）、潮氣量（Vt）、氣道峰壓（Ppeak）、平臺壓（Ppause）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）、平均動脈壓（MAP）等動脈血?dú)?、呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)的變化情況。

統(tǒng)計學(xué)方法：本研究數(shù)據(jù)資料均選擇SPSS 13.0軟件包進(jìn)行分析和處理，引流前后動脈血?dú)?、呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

引流前后動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較：胸腔閉式引流 24 h后 PaO2、PaO2/FiO2、PaCO2、A-aDO2、SaO2等動脈血?dú)庵笜?biāo)較引流前均明顯改善（P＜0.05），見表1。

引流前后呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較：胸腔閉式引流24 h后Vt、Ppeak、Ppause、HR、CVP、MAP等呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)較引流前均明顯改善（P＜0.05），見表2。

表1 引流前后動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s）

表1 引流前后動脈血?dú)庵笜?biāo)變化比較（±s）

注：與引流前比較，?P＜0.05。

時間 例數(shù) pH PaO2（kPa） PaO2/FiO2 PaCO2（kPa） A-aDO2（kPa） SaO2（％）引流前 37 7.35±0.15 8.13±1.52 14.32±4.54 7.27±2.75 6.41±1.34 77.34±11.83引流后 37 7.36±0.10 9.24±2.11? 18.75±10.22? 5.31±0.94? 5.67±1.63? 89.45±6.90?t 1.034 5.352 5.112 9.728 5.731 10.478 P 0.132 0.011 0.014 0.000 0.008 0.000

表2 引流前后呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

表2 引流前后呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)變化比較（±s）

注：與引流前比較，?P＜0.05。

時間 例數(shù) Vt（m L） Ppeak（cmH2O） Ppause（cmH2O） HR（次/m in） CVP（cmH2O） MAP（cmH2O）引流前 37 392.24±103.31 31.57±7.40 22.74±3.70 109.51±22.07 5.84±1.12 83.24±20.76引流后 37 441.17±74.42? 27.39±6.35? 20.13±3.12? 98.27±16.73? 6.81±1.87? 92.17±16.37?t 5.907 5.248 5.853 6.631 5.403 5.737 p 0.005 0.012 0.007 0.003 0.010 0.008

討論

機(jī)械通氣患者合并胸腔大量積液時常導(dǎo)致呼吸氣道阻力呈不均勻性變化，肺組織順應(yīng)性程度也出現(xiàn)顯著性改變，進(jìn)而使得肺組織通氣不均勻分布，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺葉性或一側(cè)肺組織無通氣等病理狀態(tài)。如患者機(jī)體內(nèi)在調(diào)節(jié)機(jī)制無法充分發(fā)揮作用，則病情明顯加重，嚴(yán)重者甚至因呼吸衰竭而死亡[2]。較多研究發(fā)現(xiàn)，胸腔大量積液影響呼吸功能、血流動力學(xué)的作用機(jī)制主要為[3-4]：①嚴(yán)重壓迫肺組織，使得肺組織擴(kuò)張生理功能受到明顯限制，肺組織容積顯著性減少，進(jìn)而出現(xiàn)肺泡限制性通氣不足，導(dǎo)致臟器組織處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。②使得呼吸氣道阻力明顯增高，導(dǎo)致肺泡組織通氣嚴(yán)重不足，實(shí)際參與氣體交換過程的肺泡總量大量減少。③導(dǎo)致機(jī)體血液循環(huán)系統(tǒng)的有效血容總量明顯減少，使得肺組織循環(huán)血流嚴(yán)重缺乏，肺組織呈不均勻通氣，最終通氣血流比例出現(xiàn)嚴(yán)重者失調(diào)，出現(xiàn)肺組織換氣功能明顯障礙。④肺組織呼吸膜面積明顯增厚，氣體交換作用面積明顯縮小、肺組織循環(huán)血容量嚴(yán)重缺乏等各種因素均可導(dǎo)致彌散功能明顯障礙，患者進(jìn)而處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)。⑤胸腔內(nèi)壓力顯著性增加，嚴(yán)重者甚至由負(fù)壓轉(zhuǎn)為正壓，阻礙心臟血液的正?；亓鬟^程。此外胸腔大量積液還可導(dǎo)致靜脈回心血流量明顯減少，心輸出量逐漸降低，血壓顯著性降低，機(jī)械通氣治療期間上述作用更為顯著，尤其可導(dǎo)致右心室前負(fù)荷明顯降低，而后負(fù)荷顯著性升高[5]。⑥胸腔積液可導(dǎo)致左心室前負(fù)荷降低，心輸出量明顯減少，臨床癥狀主要為心率加快，而中心靜脈壓和平均動脈壓降低。

本研究采用胸腔閉式引流治療機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者，具有以下多種治療優(yōu)點(diǎn)：①靜脈留置針具有良好的組織相容性，操作過程中材料質(zhì)地較硬，有助于順利穿刺入胸腔，進(jìn)入體內(nèi)后材料可逐漸變軟，不會對周圍血管和組織造成嚴(yán)重?fù)p失時[6]。②胸腔穿刺可單人進(jìn)行操作，無需切開皮膚，對機(jī)體損傷程度輕微，可在患者床邊緊急予以操作。③可緩慢抽取胸腔積液直至肺組織順利復(fù)張，局限性胸腔積液則可多部位和多次予以穿刺和持續(xù)引流。如閉式引流導(dǎo)管發(fā)生完全或部分堵塞，則可注入空氣或使用導(dǎo)絲使得導(dǎo)管恢復(fù)暢通[7]。④胸腔閉式引流屬于微創(chuàng)操作，僅需置管處理1次，傷口愈合后不會形成瘢痕組織，不會對患者日常生活造成嚴(yán)重影響，也有助于將積液徹底引流干凈。⑤持續(xù)負(fù)壓吸引可持續(xù)和緩慢的抽出胸腔積液，進(jìn)而降低“復(fù)張性肺水腫”的發(fā)生率[8]。但臨床使用過程中需注意以下幾點(diǎn)[9]：①需妥善固定引流導(dǎo)管，避免導(dǎo)管意外脫落；②靜脈留置針由于管腔較細(xì)，故易發(fā)生堵管，引流過程中需及時處理；③導(dǎo)管持續(xù)引流時間與腹腔感染發(fā)生的風(fēng)險性呈正相關(guān)性關(guān)系，故根據(jù)病情具體情況應(yīng)盡早拔除導(dǎo)管。

本研究結(jié)果顯示，胸腔閉式引流24 h后動脈血?dú)?、呼吸力學(xué)及血流動力學(xué)指標(biāo)較引流前均明顯改善。由此可知，胸腔閉式引流可明顯改善機(jī)械通氣并發(fā)胸腔積液患者的呼吸功能，促進(jìn)血流動力學(xué)趨于穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Observation of the curative effect of closed thoracic drainage in treatment of patients w ith p leural effusion and mechanicalventilation

Zheng Kun,Feng Huibin
Department ofCritical Care Medicine,the Central Hospital ofHuangshi County（Affiliated Hospital ofHubei College ofScience and Engineering）435000

Objective：To explore the curative effectof closed thoracic drainage in treatmentof patientswith pleural effusion and mechanical ventilation.Methods：37 patientswith pleuraleffusion andmechanical ventilation were selected.Theywere treated with closed thoracic drainage.We compared the changes ofarterialblood gas,respiratorymechanicsand hemodynamics before drainage and at 24 hours after drainage.Results：At 24 hours after closed thoracic drainage,PaO2,PaO2/Fi02,PaCO2,A-aDO2,SaO2and other arterial blood gas index were significantly improved（P＜0.05）.Vt,Ppeak,Ppause,HR,CVP,MAP and other respiratorymechanics and hemodynamics were significantly improved（P＜0.05）.Conclusion：Closed thoracic drainage for patients with pleural effusion andmechanicalventilation can improve the respiratory function and improve the stability ofhemodynamics.

Pleuraleffusion；Mechanicalventilation；Respiratory function；Hemodynamics

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.20.18